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选择性脊神经后根切断术 手术适应症 目前达到一致的是: ①智商≥50% ,年龄在3 岁以上,体质较好,术后能配合功能训练者。以智力能配合术后康复训练者年龄以4～6岁为最佳。 ②无张力障碍和尚未作过其他矫形手术者。 手术适应症 (1) 单纯痉挛、肌张力Ⅲ级以上、行康复治疗无明显改善者。 (2) 受累肌肉肌力3 级以上, 同时具有躯干和运动控制能力。 (3) 软组织无畸形或仅有轻度挛缩畸形、骨关节畸形较轻者。 (4) 不伴有强直、张力失常、手足徐动和共济失调。 (5) 智力能配合康复训练者, 年龄以4～10 岁为最佳。 (6) 少数以痉挛为主的混合型脑瘫以及严重痉挛与僵直, 影响日常生活、护理和康复训练者。 手术禁忌症 ①智能 50%或四岁前不会坐或者8岁前不会扶站者; ②僵直表现为主,肌张力低下,肌力差,运动功能不良者; ③手足徐动、震颤、共济失调和扣转痉挛者; ④有重度的固定挛缩畸形者; ⑤有心、肺、肾发育畸形者或脊柱严重畸形和脊柱不稳者。 禁忌症 (1) 手足徐动、震颤、共济失调与扭转痉挛等椎体外系病变者。 (2) 受累肌肉肌力弱, 肌张力低下。 (3) 缺乏术后康复训练条件者或智力低下难以配合康复训练者。 (4) 患者和家属缺乏治疗的积极性。 (5) 肢体严重固定挛缩畸形以强直为主要表现。 (6) 脊柱严重畸形和脊柱不稳者, 以及支气管痉挛和严重癫痫者。若手术技术和条件具备的情况下, 对于脊柱畸形和不稳者并不是绝对禁忌。 手术方式 长节段(L2 ～L5 )保留两侧小关节的限制性切除椎板。该术式视野开阔,各节段神经根出孔显露较清楚,易定位神经根,前后根易鉴别,操作简便,易于普及推广; 分段跳跃式椎板切除术,即切除L2～3及L5 ～S1 的椎板而保留L4 椎板,其优点为不选择性切断L4 神经后根,维持股四头肌张力,利于术后康复训练,同时一定程度上保护了脊柱完整性; 严尚诚 , Fasano等提出圆锥部短节段限制性椎板切除术,即通过影象学定位圆锥后,在圆锥部切除一两个节段的椎板,此处神经根相对集中,前后根易鉴别; Peacock等考虑到此术式直接在马尾神经起始处操作,容易造成圆锥损伤,且神经走行密集,神经根定位不确切,其将SPR的手术平面由胸腰段(T12 ～L1～2 )下降到至腰骶段。 基于尽可能减少对脊柱结构的破坏。有学者提出开门式、SPR 椎板回置性SPR和双侧连续开窗式SPR,但这些术式操作复杂、视野小,易误伤神经根,此类术式尚未得到一致的认可。 神经根切除 目前SPR术中多采用电刺激器对分离好的神经小束逐一刺激,诱发肌痉挛并测定神经束及其神经纤维联系的阈值。但Weiss等发现电刺激临界阈值及反应在数分钟内有差异,手持电极和神经束之间的压力变化、神经后根各束之间的周径不同等都对临界阈值判断产生影响。 也有实验表明随机切断和电生理筛选两种方法在解除痉挛效果上无显著差异。 关于神经根切除率,国内外报道不一,也没有统一的标准,。徐林14例报道各后跟切断比例: L2 ( 20% ) 、L3(30% ) 、L4 ( 40% ) 、L5 ( 50% ) 、 S1 ( 60%) 。刘小林报道50例,认为切断比例超过50% ,但一般切除成分在每一神经根中不超过其总量的75%。Weiss等认为L2 ～S1 切除范围小于50%效果良好。Peacock等推荐切除比例不应大于35%。 切开硬脊膜后在手术显微镜下找到双侧L2 、L3 、L5 、S1 脊神经后根并将各后根分为4～8小束, 神经肌电生理刺激仪 刺激并纪录各后根小束支阈值, 根据阈值高低和痉挛情况将后根部分切断, 比例为L2 20 %～ 30 %、L3 25 %～35 %、L5 40 %～55 %、S1 40 %～60 %。后根小束切除10mm以防神经再生。严密缝合硬脊膜, 关闭切口。 术后并发症 早期认为SPR 手术并发症较少。但随着SPR广泛应用,关于SPR术后并发症的报道也有所上升。国外报道250例SPR中, 15%的患者出现严重并发症。国内报道为4%。 一般认为SPR常见并发症有暂时性尿潴留、脑脊液漏、感觉功能障碍、脊柱前突和滑脱、腰椎失稳、椎管狭窄、髋关节脱位、骨盆倾斜等。 术后并发症 ①感觉功能改变。SPR 术后出现相应平面的皮肤感觉迟钝或短时间的皮肤感觉丧失主要因为后根束内不仅含有肌梭Ia类传入纤维,也包含有本体感觉和浅感觉的传入纤维,因此就目前测试水平只是行神经根分束测试,而非单神经纤维测试,故切除Ia类纤维时不可避免损伤一些浅感觉和本体感觉传入纤维,出现术后腿部疼痛麻木等症状。 ②对脊柱的影响。脊柱侧凸16%。脊柱后突5% ,脊柱峡部裂或脊柱滑脱9%。Turi发现脊柱畸形占36% ,年龄越大,神经功能损害明显的病例、脊柱畸形发生率越高。目前认为造成