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《内科学》第九篇 第二章篇 类风湿关节炎.ppt
第九篇 结缔组织病和风湿性疾病 ;1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断
掌握RA的治疗
2、熟悉RA的病理改变和实验室检查
3、了解RA的病因、发病机制;讲授主要内容;RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯关节软骨、骨和肌腱等,导致关节破坏,最终关节畸形和功能丧失
RA多见于中年女性,患病率:我国0.32%~0.36%,欧美为1%
60%~70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子(rheumatoid factor, RF); 尚不完全清楚
(一)感染因子:
改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达
活化B细胞、T细胞和巨噬细胞,释放细胞因子
分子模拟(molecular mimicry)
(二)遗传倾向
流行病学调查显示有一定的遗传倾向
易感基因:HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明
与RA的发病、发展有关,即RA是一个多基因的疾病;机体免疫功能异常
抗原(Ag)进入人体? Th细胞活化? 分泌细胞因子等? B细胞活化? 浆细胞? 分泌RF和其他抗体,形成免疫复合物? 关节炎等炎症病变
抗原(Ag)? 滑膜的巨噬细胞活化,Th细胞浸润? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎
滑膜细胞出现不正常凋亡过程;RA的基本病理改变?滑膜炎(synovitis)
急性期滑膜炎:渗出性和细胞浸润
慢性期滑膜炎:滑膜细胞增生,间质层大量炎症细
胞浸润,微血管新生,血管翳(pannus)形成? 软骨和
骨破坏
关节外病变的病理改变?血管炎(vasculitis);;颈椎受累 ? 颈痛、活动受限,脊髓受压
肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限,很难发现肿胀
颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重,甚至张口受限;关节功能状态分级(美国风湿病学会);1. 类风湿结节(rheumatoid nodules)
多位于关节隆突及受压部位的皮下,提示RA病情活动
2. 类风湿血管炎
可出现在任何系统
3. 肺损害
? 肺间质病变
? 肺结节样改变
? 胸膜炎;4.心脏损害
心包炎是最常见的心脏受累表现
5.胃肠道表现
上腹痛、恶心、黑便等,应注意抗风湿药物的损伤
6.肾损害
抗风湿药物可能引起肾损害;长期RA可并发淀粉样变性;7.神经病变
脊髓受压:???颈椎骨突关节的类风湿病变引起
腕管综合征:正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎:小血管炎的缺血性病变引起
8.血液系统病变
贫血、白细胞减少、血小板增多或减少;Fetly综合征(Fetly syndrome)
RA伴有脾大、中性粒细胞减少等
干燥综合征(Sj?gren’s syndrome, SS)
约30%~40%RA患者有继发性SS,表现为干燥性角结膜炎和口干燥征;实验室和其他检查;自身抗体检查;抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)
抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体
抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)
抗环瓜氨酸肽抗体
(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)
上述各抗体对RA的敏感性较RF低,特异性90%,较RF高,有助于RA的早期诊断;名称 阳性率(%) 特异性(%)
RF 60~70 86
AKA 44~73 90
APF 48~66 92
AFA 47~69 93
anti-CCP 47~82 96
;其他免疫学检查;关节滑液(synovial fluid)
? 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml;
关节有炎症时滑液增多
? 正常滑液中WBC ?200×106/L,粘度高;
关节炎滑液WBC (2000~75000)×106/L,
中性粒细胞占优势,粘度差
类风湿结节的活检
呈血管炎改变;关节X线检查 — 关节病变的分期
I 期 关节端的骨质疏松;
II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄;
Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变;
Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
CT:可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏
MRI:可以显示关节软组织早期病变
EC
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