廃止届出书-戸田.DOC

様式第１（第１条の５関係） 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書 年　　　月　　　日　 　　　　　　殿 届　出　者　　　 　④ 　住　所　　　　　④　　　（電話　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　 　　 ④　　　　　　　　　　　 事業所の所在地 及び名称 所在地 　　　　　　 ⑤ 名称 ⑥ 貯蔵し、又は取 り扱う倉庫、施 設等の名称 貯蔵し、又は取り 扱う倉庫、施設等 の構造等の概要 貯蔵し、又は取り扱う物質の名称 最大貯蔵数量 又は最大取扱 数量（㎏） 消火設備の 概要 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ? 物質に対する処 理剤の種類及び 保有量 種　　　　　　 類 保有量 対象物質 ? ? ? 貯蔵又は取扱開始(廃止) 予定年月日 ? 緊急時の連絡先 昼　　　間 ? （電話　　　　　　　 　） 夜間?休日 　　　　 ?　　（電話　　　　　　　　 ） その他必要な事項 ? ※受付欄 ※　　経　　過　　欄 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 　　　３　「処理剤」とは、消石灰等の化学処理剤及び乾燥砂等の吸着剤をいう。 　　　４　※の欄は、記入しないこと。 　　　５　貯蔵又は取扱いを開始しようとするときは、倉庫、施設等の位置及び倉庫、施設等内における物質の貯蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。 ①　届出区分　 開始（廃止）の届出区分に応じ、不要な方を＝で抹消して下さい。 ②　年月日　 届出書を提出する年月日を記入して下さい。 ③　宛名　 戸田市消防長と記入して下さい。 ④　届出者　 当該事業所の管理について権限を有する者の住所?電話番号?氏名を記入して下さい。（ただし法人の場合は法人の住所?名称及び代表者職?氏名を記入して下さい） （例）住所　戸田市○○○○ 電話　１１１－１１１１ 住所　（株）○○会社 　　　　　　　代表取締役　○○○ ⑤　所在地 当該事業所の所在地を記入して下さい。 ⑥　名称 当該事業所の名称を記入して下さい。 ⑦　貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の名称 貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の名称を記入して下さい。 ⑧　貯蔵し、又は取り扱う　　　　　　　　　　　　　 倉庫、施設等の構造の概要 貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の構造等の概要を記入し、別添に図面等（案内図、建物平面図、配置図等）を添付して下さい。 ⑨　貯蔵し、又は取り扱う 　　物質の名称 貯蔵し、又は取り扱う物質の名称を記入して下さい。 ⑩　最大貯蔵数量又は最大 　　取扱数量　 最大貯蔵数量又は最大取扱数量を記入して下さい。 ?　消火設備の概要 貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の消火設備の種類及び数を記入して下さい。 ?　種類 物質に対する処理剤の種類を記入して下さい。 （例）消石灰の化学処理剤、乾燥砂の吸着剤等 ?　保有量 物質に対する処理剤の保有量を記入して下さい。 ?　対象物質 対象物質名を記入して下さい。 ?　貯蔵又は取扱い開始（ 　　廃止）予定年月日　 貯蔵、又は取扱いを開始（廃止）する予定年月日を記入して下さい。 ?　昼間 昼間における緊急時の連絡先及び電話番号を記入して下さい。 ?　夜間 夜間における緊急時の連絡先及び電話番号を記入して下さい。 ?　その他必要な事項 上記以外特記事項があれば記入して下さい。 様式第１（第１条の５関係） 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　殿 届　出　者 　住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　 　　　　　　　　　　　　　　　 事業所の所在地 及び名称 所在地 名称 貯蔵し、又は取 り扱う倉庫、施 設等の名称 貯蔵し、又は取り 扱う倉庫、施設等 の構造等の概要 貯蔵し、又は取り扱う物質の名称 最大貯蔵数量 又は最大取扱 数量（㎏） 消火設備の 概要 　 物質に対する処 理剤の種類及び 保有量 種　　　　　　 類 保有量 対象物質 貯蔵又は取扱開始(廃止) 予定年月日 緊急時の連絡先 昼　　　間 （電話　　　　　　　 　） 夜間?休日 　　　　　　　　（電話　　　　　　　　 ） その他必要な事項 ※受付欄 ※　　経　　過　　欄 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名