腹腔感染抗生素应用原则精品.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 幻灯片27 Ralph等人的报告说，限制使用第三代头孢菌素后，ESBL肺炎克雷伯菌的整体发生率下降了44%，内科重症监护病房里这一发生率下降了70.9%，外科重症监护病房里的发生率下降了87.5%。为了减少第三代头孢菌素的使用，亚胺培南的用量上升了141%，但出人意料的是，耐亚胺培南的绿脓杆菌的发生率却上升了68.7%。在征得传染病医生的同意后，医院减少了头孢他啶，头孢噻肟和头孢曲松的用量。 * * * * * * * * * * * * * * * 注意！ 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物 可能会诱导耐药 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全 纽约M.C.Queens医院：1995-96 1995 1996 %的变化 所有的头孢菌素 5558 1106 -80 亚胺培南 197 474 140 院内感染 150 84 -44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 每100 p.d. 0.75 0.48 -36 耐亚胺培南的 绿脓杆菌 67 113 68.7 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌 0 8 100 Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理 机理 铜绿假单孢菌 外层细胞壁通透性降低 流出泵 碳青霉烯酶 例子 通道蛋白OprD丧失 MexA-MexB-OprM系统 金属?-内酰胺酶 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理 机理 鲍曼不动杆菌 外层细胞壁通透性降低 碳青霉烯酶 例子 33-36kDa蛋白质丧失 金属?-内酰胺酶 OXA型?-内酰胺酶 注意！ 氨基糖甙类药物 药敏效果好 但有听毒与肾毒 最好能监测血药浓度 避免血动力学不稳定的病人 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作用 医院获得性腹腔感染 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达ESBL的大肠杆菌 肠球菌可能参与感染 经验性用药与目标性治疗 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点 目标性治疗 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+?-内酰胺酶抑制剂 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素 腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 防止反复打击: 伴发感染 肺炎 CAP HRP HAP VAP 血流感染(BSIs) 原发性BSI 无明确的感染灶 导管相关BSI 继发性BSI,伴有其它部位的感染灶 尿路感染(Urosepsis) 导管相关的尿道感染(CAUTI) 皮肤软组织感染 手术部位感染（SSI) 非手术部位感染 蜂窝织炎 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎 肠源性感染(肠道菌群异位)? Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。 缺乏腔内营养导致肠功能障碍 对严重腹腔感染免疫功能变化的认识 * * * * * * * * * * * * * * * 腹腔感染的诊断和处理 蒋卫民 * 腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染?腹膜炎 腹膜炎 腹腔感染 急性化脓性腹膜炎（腹腔感染） 急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿 细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎 腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染 第三型腹膜炎 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏 特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位 复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染的严重度 严重腹腔感染 伴有脓毒症