困难ERCP的诊治策略课件.pptVIP

肝移植术后吻合口狭窄 * 肝门部胆管癌射频消融 男，70岁，皮肤巩膜黄染2月入院 * 胆囊癌术后 * 肝门部恶性梗阻多支架引流 * 置入支架姑息治疗 * 肝癌右半肝TACE术后 * 肝癌右半肝术后 * 诊断困难的ERCP * 无创或微创诊断技术 MRCP 薄层增强CT EUS * ERCP诊断 诊断价值弱化 治疗权重增加 影响并改变了传统外科治疗理念，内镜外科重要组成部分 ERCP取石 胆总管探查、T管引流术 EST 乳头扩张 内支架 胆肠内引流手术 PTCD ENBD、内支架 * * * 胆道积气 胆管狭窄 充满性结石 肝移植术后胆管狭窄 活体供体评估，了解空间结构 MRCP的局限性 * ERCP的诊断价值 可直接观察，取活检 避免腹水、影像重叠等干扰，造影图像可动态实时观察 收集胆汁、胰液做细胞学等检查 辅助诊断技术，通过活检孔道置入胆管 镜、胰管镜、超声探头等进一步检查 * 诊断困难的ERCP 壶腹周围病变的定性诊断 胰胆管狭窄的良恶性定性 * 辅助诊断技术 活检、刷检 IDUS 胰胆管子母镜 经口胰胆管镜检查 * * 个人病例总结 完成ERCP诊疗 3103例 2947例（95%）治疗性ERCP 近3年 500例次/年 穿孔 乳头周围穿孔1例 十二指肠穿孔1例 支架移位穿孔1例 胰腺炎 109例(3.5%) 出血 61例（2%） ENBD后胆管炎 鼻胆管断裂 误吸 * 5年来个人ERCP小结 * 如何避免治疗困境 严格指征 病人选择 术前准备 * Thanks for your attention! 生活的技巧，无非是弄清楚 何时该放手，何时该坚持! * 困难ERCP的诊治策略 浙江大学附属第一医院肝胆胰外科中心 秦运升 docqysh@ 2014-09-26 * 插管困难 治疗困难 诊断困难 个人病例小结 概 述 * 插管困难的ERCP * 国内外ERCP成功率 六十年代 40% 七十年代 84% 八十年代 93.5% 九十年代 96.1% 5-10%插管失败率 * ERCP成功的关键插管 * 插管困难的ERCP 困难插管：无统一标准 8次尝试插管 胰管显影4次 8-10分钟 术后胰腺炎的发生率20% * 原 因 乳头周围结构异常 乳头位置异常 乳头部病变 乳头癌 十二指肠周围病变 组织水肿 无病理原因 * 乳头周围憩室 * 肝癌术后 * 十二指肠乳头癌 * 粘液腺瘤-产粘蛋白的肿瘤 * 应对策略 细心调整乳头位置 耐心调整方向和角度 变心求安慰 悉心尝试各种插管方法 双导丝法 胰管支架 小心尝试预切开 拉式切开刀切开 针状刀切开 因人而异 策 略 * 应对策略 胰管占据 胰管导丝放置 胰管内放置支架 内镜下预切开术 针状刀 犁状刀 弓状刀 * 胰管占据 优点 固定乳头 上提胆管，共同通道直线化 避免胰管反复显影 作为胆管开口位置的引导 缺点 增加对主乳头的刺激 增加对胰管的刺激 * 预切开是一把双刃剑 提高成功率 77~91% 提升手术风险 12~29% * 预切开的时机 8-10尝试插管 3次以上的胰管显影 8-10分钟选择性插管不成功 * 预切开的方式 拉式切开刀切开 操控性强 相对安全 进入胰管或深插管 针状刀切开 深浅度 胰管支架 嵌顿结石 世界屋脊走钢丝 * 预切开的设备 针状乳头切开刀 拉式乳头切开刀 * 乳头部结石嵌顿 针状切开刀→precut ─乳头部结石嵌顿 * the needle –knife乳头切开 * 针状刀预切开指征 结石嵌顿乳头口 壶腹部膨出 胆总管下段扩张 胆道梗阻引起的AOSC 胆道梗阻引起的胰腺炎 毕II术后 * 针状刀预切开并发症 不易控制切口长度、轴向和深度 穿孔、出血、PEP、胆管炎 * 治疗困难的ERCP * 治疗困难的ERCP 胆管结石 取石困难 管道狭窄 越过困难 高位梗阻 超选困难 乳头狭窄 附件进出困难 * 取石困难 方形、锥形、硬币状结石 胆管下端狭窄或形长锥形 结石 2.5 cm 肝内外胆管多发结石 肝门部铸型结石 胰腺段结石嵌顿 胆总管结石 * 取石困难 肝门部铸型结石 胰腺段结石嵌顿 胆总管结石 * 可试取的结石 ≤3.0 cm 下段无狭窄 圆形、单个 胆管扩张 需备碎石器 胆总管结石 * ERCP取石困难，而又无手术条件 胆总管结石 * 能否ERCP取石 梗阻下方胆管有无梗阻 结石的质地 结石的位置 结石的大小 有无胆管扩张 胆道结石 放弃