内科学休克课件篇.pptVIP

谢谢！ * 职业医师考题 1.休克的根本变化 A.代谢性酸中毒 B.脉搏快 C.尿量少 D.组织灌注不足 E.低血压 * 休克的特殊监测 中心静脉压(CVP)：代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，正常值为5-l0cmH2O 肺毛细血管楔压(PCWP )：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PCWP的正常值为6-15mmHg 心排出量(CO)和心脏指数(CI) 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 肠黏膜内PH 监测 DIC的检测 * * 执业医师考题 休克病人动态监测CVP为25cmH2O，表示 A.肺梗死 B.静脉血管床过度收缩 C.肺循环阻力增加 D.血容量不足 E.充血性心力衰竭 * * (五)血管活性药物的应用：在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注压 1.血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺和间羟胺等 2.血管扩张剂：分α受体阻滞剂和抗胆碱能药两类（前者包括酚妥拉明、酚苄明等，能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力；抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。临床上较多用于休克治疗的是山莨菪碱(人工合成品为654-2)，可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而改善微循环） 3.强心药 休克的一般治疗 * 多巴胺（dopamine） * 多巴酚丁胺（dobutamine） * (六)治疗DIC改善微循环：对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝，改善微循环。抗纤溶药物，氨甲苯酸，氨基乙酸；抗血小板粘液凝集，拜阿司匹林，潘生丁，小分子右旋糖酐 (七)皮质类固醇和其他药物的应用 ：皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。一般主张应用大剂量，静脉滴注，一次滴完。为了防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用，一般只用1-2次 休克的一般治疗 * 皮质类固醇的主要作用 阻断a-受体，改善微循环 保护细胞内溶酶体防止破裂 增强心肌收缩力，提高CO 增进线粒体功能，防止白细胞凝集 促进糖异生，减轻酸中毒 补充外源性ATP，增加细胞内能量 * 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 休克 休克的原因？ * 血容量?? 心泵功能障碍 血管功能障碍 休 克 * 心源性休克 各种原因所致的以心脏泵血功能障碍为特征的急性组织灌注量不足而引起的临床综合征 * 心源性休克的诊断与处理 * 急性心肌梗死伴心源性休克的再灌注治疗策略 * 心源性休克的核心 * * 急性心梗伴心源性休克的治疗：再灌注 * CS：争分夺秒再灌注 * 心源性休克 理解血管扩张剂，硝普钠/升压药为什么有时候同时使用？ * Infections SIRS Sepsis Severe sepsis Shock MODS 具有以下两项或两项以上者 ① 体温38℃或36℃ ② 心率90次/分 ③ 呼吸频率20次/分或PaCO2 32mmHg ④ 白细胞计数12×109/L，或4×109/L，或未成熟粒细胞10％ SIRS及可疑或明确的感染 Sepsis +急性器官功能不全或组织的低灌注 液体复苏难以纠正的低血压 感染性休克 * 临床表现 冷休克（低动力型） 暖休克（高动力型） 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1-2秒 脉搏 细速 慢、搏动清楚 脉压（mmHg） 30 30 尿量（每小时） 25ml 30ml 感染性休克的临床表现 * 感染性休克的诊断 1、明确感染灶； 2、全身炎症反应； 3、SBP＜90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活性药物维持； 4、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/h，或有意识障碍等； 5、血培养可能有致病微生物生长 * 感染性休克的治疗原则 治疗原则：感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难。首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染 * 1）补充血容量 此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常CVP值，同时要求血红蛋白100g/L，血细胞比容30%-35%，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和