糖皮质激素在疼痛相关治疗中的合理应用.ppt

糖皮质激素在疼痛治疗中　　　的合理应用　 皮质类固醇局部病灶注射是临床疼痛治疗常用手段 自从1952年Robecci and Capra首先应用氢化可的松神经根周围注射治疗腰椎间盘突出症以来，皮质类固醇局部注射已广泛用于各种脊柱病变引起的颈肩、背痛，包括神经根病变、椎管、椎关节病变等，取得许多成功的经验。 神经根炎症发病机制 在神经根病变部位，SP、磷脂酶A2、前列腺素等炎性物质的生成增加，从而增强脊髓背角神经元的反应性，使中枢对疼痛的敏感 性增加。 皮质类固醇治疗机制 1.抑制磷脂酶A2、前列腺素等炎性物质的生成，具有抗炎作用和稳定细胞膜作用。 2.抑制受损感觉神经异常放电，从而阻止疼痛神经纤维的传递。 皮质类固醇治疗机制 3.直接作用于病变神经根部位，减轻神经根的水肿，改善损伤神经根的血流量。 4.作用于神经膜，直接阻断脂质过氧化，有效阻止痛敏、超敏状态的进展，从而缓解神经根炎性疼痛，改善神经根病变患者的症状。 皮质类固醇治疗机制 5.稳定细胞膜Ca“通道 　促进Ca“外移 　减轻Ca2+超载后引发的一系列有害反应。 适 应 证 主要是神经根及骨关节病变引起的疼痛 1、慢性颈肩、背痛。疗效最好的是神经根型颈椎病、椎间盘突出症，尤其是伴有根性神经痛、坐骨神经牵拉试验阳性的椎间盘突出症。 2、急性神经根痛、椎间盘突出症，神经根性痛复发加重的慢性背痛以及慢性颈椎关节病变 3、四肢骨关节病变及软组织疼痛 合 理 使 用 如何有效地实施皮质类固醇局部病灶注射治疗涉及以下几个方面： 1、正确地选择皮质类固醇制剂的种类与剂量、注射容积及配伍、给药次数及间隔、确定注射部位以及是否在x线透视引导下操作等。 合理使用 （2〕皮质类固醇的混悬液制剂不易溶解，在神经根病变部位停留时间长，可有效延长镇痛作用时间，而且安全有效。虽然从理论上说，受损神经根周围的皮质类固醇剂量越大，止痛作用应越强，但理想的药物剂量与剂型尚未确定。 临床常用的用药方案 皮质类固醇+局麻药 皮质类固醇+局麻药+维生素B12 可用于不同部位的疼痛治疗。 常用注射部位 颅神经：三叉神经、舌咽神经 脊神经：根、干及周围神经 关节腔 激痛点 硬膜外隙介入治疗 皮质醇分类(GCS) 类别 药 物 等效 剂量 抗炎 强度 水盐 代谢 半衰 期 分 作用 时间 短效 可的松 25mg 0.8 0.8 90 8-12h 氢化可的松 20mg 1.0 1.0 90 8-12h 中效 强的松 5mg 4 0.6 ＞200 12-36 强的松龙 5mg 4 0.6 ＞200 12-36 甲强的松龙 4mg 5 0.5 ＞200 12-36 曲安奈德 4mg 5 0 ＞200 12-36 长效 地塞米松 0.75mg 30 0 ＞300 36-54 得宝松 0.6mg 35 0 ＞300 36-54 常用处方 得保松1ml+2%Lidocain　1-3ml+Vit B12 0.5mg 用 N.S稀释至5-12ml(1-2个部位). 地塞米松5mg+2%Lidocain 1-3ml+Vit B120.5mg 用 N.S稀释至5-12ml (1-2个部位). 得宝松药理特点 得宝松是复方制剂 　　倍他米松磷酸钠2mg为水溶性，释放迅速 　　二丙酸倍他米松5mg 为脂溶性，难溶于水，　　 　　　释放缓慢 抗炎作用强，起效迅速，作用持久。 单次用量少，对水盐代谢和HPA轴影响小。 技 术 操 作 多数医生赞成在椎管介入治疗时要进行硬膜外造影术，除了可确保注射液到达预期的病变侧和病变水平外，硬膜外造影术尚可使药物意外注入血管和蛛网膜下腔的危险降至最小。通过回抽的方法检测并预防药物误入血管内极不可靠，约有50％的可能出现错误的阴性结果。 技 术 操 作 一项调查显示，有部分医学中心赞成在施行硬膜外治疗时使用导管给药。放置硬膜外导管可在无透视引导的情况下使硬膜外间隙定位错误降到10％以下，而不使用导管定位时失败率可达26％一53％。 技术操作 定位在接近受损神经根的水平，当穿刺针进入硬膜外间隙或病灶注射药物时，患者可能出现异感或疼痛短暂加重的情况。 鞘内注射皮质类固醇可能产生神经毒性，注射前先给予小剂量局麻药试验剂量以排除误入蛛网膜下腔的可能，5分钟内若无脊麻征，方可注入皮质类固醇制剂。 10—1 5分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处。局麻药作用减退