糖皮质激素在疼痛科的实际应用.pptVIP

* 轴性痛的预后较根性痛差 穿刺异位 骶管穿刺的异位高达25% 盲穿硬膜外腔的准确率为60% * ESI使药物直接作用于发炎的神经及其周围组织 药物的全身不良作用发生率较低 随着施行硬膜外注射次数与频率的增加，风险会显著增加 * 临床资料表明，对ESI神经后遗症的担忧仅源于对鞘内注射危险性的认知。多次鞘内注射甲基强的松龙后曾有蛛网膜炎的报道，现已归因于聚乙二醇介质对神经传导的影响，这种对神经传导的不良影响仅在远远高于临床所用的浓度时才可能出现，而且是可逆的25。迄今尚无ESI引起蛛网膜炎的报道，这一点非常重要21。 * 临床试验中，硬膜外注射皮质类固醇制剂后常出现原有症状一过性加重，但通常持续48小时或更短的时间，很少长期存在，硬膜外血肿也极为罕见，仅有1例在颈部ESI后发生。 * 1、? ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的辅助治疗； 2、? 全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用； 3、? ESI治疗可使糖尿病患者感染的风险增加； 4、? 对症状持续时间长、既往曾做过背部手术、存在药物滥用问题或重度吸烟史者，ESI成功率降低； ? * 5、 避免进行蛛网膜下腔注射。倡导先注射试验量的局麻药，若有硬脊膜穿破的征象，立刻停止操作； 6、? 使用中等量皮质类固醇剂量，并尽量减少穿刺次数。应以患者对治疗的反应为依据决定是否需要进行再次注射，避免一味坚持预先制定的ESI治疗方案。 7、? 应提倡循证医学（Evidence-Based Medicine），对于新技术或对技术进行改良，应先使用标准化的临床研究方案进行评估，而非根据经验臆断。 ESI注射剂量和用药方案 ESI理想的药物剂量尚未确定 临床最常用的ESI用药方案 糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药 糖皮质激素(例如：得宝松） +局麻药+Vit B12 单纯糖皮质激素(例如：得宝松） Robert Cluff, et al. The Technical Aspects of Epidural Steroid Injections: A National Survey. Anesth Analg 2002;95:403–8. ESI操作步骤 试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能 5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂 10－15分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处 影像学定位 Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41. ESI的疗程 治疗前就患者的疼痛程度进行评估，包括以下指标： 能坐多长时间 行走的距离 弯腰的程度 引起疼痛时抬腿高度等等 Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41. ESI的疗程和容量 The timeprotocol for epidural delivery was suggested in 1999 2周一次如果症状缓解 无效考虑其他治疗方法 完全缓解停止治疗，密切2-4周随访 Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. Anesthesiology 1999;91:1937–42. 10ml的糖皮质激素+局麻药 6ml造影剂可以从骶部扩散到L1 Extradural corticosteroid infiltration: a follow-up study of 50 cases. Ann Phys Med 1967;9:22–8. ESI成功率 成功率高的病变有 急性神经根痛 椎间盘突出 神经根新发病变加重的慢性背痛 Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:79–85. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;6