缺血性脑血管病的相关规范治疗.pptx

缺血性脑血管病 规范治疗 2013/3/19脑血管疾病的危害复发率高 致残率高Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年复发危险是29%卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%卒中后第1月最危险，占5年危险的30%DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30% 脑血管疾病的危害复发与类型有关动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中复发卒中危害大病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达20-30%50%非死亡复发卒中者有功能残疾复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）病因 （一）血栓形成　1、动脉粥样硬化：血管内皮损伤，内皮下细胞　外基质（ECM）裸露，血小板与ECM接触，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”发展，最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白， 并有白细胞粘附及血液凝固，从而形成血栓。2、动脉炎：结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、　moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。3、其他：脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞　增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外　伤等。 （二）栓塞1、心源性脑栓塞：占70%　◆ 附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死　◆ 心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细 菌性心内膜炎　◆ 心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞　◆ 心脏手术：如人工瓣膜置换术 2、非心源性脑栓塞：大动脉粥样动脉硬化斑 块脱落、脂肪栓子、癌细胞团、寄生虫卵、 空气、异物等。 （三）循环功能不全　多出现分水岭梗死。1、休克：失血性、低血容量性、心源性、 感染性；2、有效循环血量不足：不适当降压、输 液反应、手术创伤、失血过多、麻醉过 量等，特别是有动脉粥样硬化局部血管 狭窄、自动调节血液循环功能减退的老 年患者更易发生梗死。病因分型脑梗死的辅助检查1、血液：血常规、血糖、血脂、心电图等2、影像学　CT：　头CT最常用，超早期不敏感，脑干及小梗死灶难以检出，但应注意早期征象　MRI：　DWI可早期显示缺血组织（包括脑干及小梗死），敏感性达88%~100%，特异性达95%~100% PWI改变区域较DWI范围大，灌注-弥散不匹配区为半暗带　TCD：　可助判断血管狭窄或闭塞、血管痉挛及溶栓监测等　MRA、CTA及DSA：　有助于确定血管狭窄或闭塞，DSA还可行动脉溶栓或介入治疗　其它：　PET、氙加强CT、SPECT，多用于研究 缺血性脑血管病规范治疗规范治疗1.一般治疗2.特殊治疗3.并发症的预防和处理4.二级预防5.康复治疗缺血性脑血管病的一般治疗“一般治疗”是旨在稳定危重患者的病情以控制可能影响卒中恢复的全身问题的治疗策略。一般治疗包括呼吸和心脏功能监护、液体和代谢管理、血压控制以及预防和治疗性发作、静脉血栓栓塞、吞咽困难、吸入性肺炎、其他感染或褥疮,有时也包括颅内压( intracranial p ressure, ICP)增高的处理。 肺功能和气道保护没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中给予常规低流量吸氧有效。大面积脑干梗死或半球性卒中，痫性发作或肺炎、心功能衰竭、肺栓塞等并发症或慢性阻塞性肺病加重。通常通过鼻导管低流量吸氧(2～4 L /min)提高血氧饱和度 欧洲治疗指南心脏监护并发症包括心功能衰竭、M I和猝死等。小部分卒中患者会出现提示心肌损伤的肌钙蛋白水平升高。通过维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分。血压的管理准备溶栓者, 应使收缩压180mmH g、舒张压 100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高, 收缩压/ 200mmH g或舒张压/ 110mmHg, 或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病, 可予谨慎降压治疗, 并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平）血压的管理有高血压病史且正在服用降压药者, 如病情平稳,可于脑卒中24 小时后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。血糖的管理在无已知糖尿病的卒中患者中, 60%存在高血糖。急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累以及功能转归不良有关。在卒中发病最初24 h内,常用的临床实践方法是使用生理盐水而避免应用葡萄糖溶液,似乎可以降低血糖水平。血糖的管理推荐意见: 血糖超过11. 1mmo l/L 时给予胰岛素治疗。血糖低于2. 8mmo l/L 时给予10% ~20%葡萄糖口服或注射治疗。　体