卒中早评早治.ppt

根据CAPRIE，波立维优于阿司匹林，而根据ESPRIT，加用双嘧达莫也优于阿司匹林，那么，是不是有研究比较波立维和阿司匹林+双嘧达莫的疗效呢？2008年发表于新英格兰杂志的迄今为止世界上规模最大的卒中二级预防PROFESS研究为我们揭开了谜底。先说一下该研究的规模，说它最大是来自于两个方面：第一个全世界参与国家最多，总共35个国家，中国是其中之一，贡献了18%的患者，亚洲患者占32%；第二个病例数最多，全球共入选20,332位50岁以上患者。PROFESS研究的方案是采用2＊2析因设计，缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组是每天400mg缓释潘生丁和50mg阿司匹林，波立维?是目前推荐的75mg。 * 一级终点即首次卒中复发。缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组的卒中复发率是8.9%，波立维?组是8.8%。 * 从出血风险看，缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组显示大出血事件有增加的趋势，但无统计学差异，P=0.057。 * 在颅内出血风险上，缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组比波立维?组有明显增加的趋势，增加了42%， P=0.006。因此尽管缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组与波立维?组疗效相当，但是缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组明显增加颅内出血。而波立维?组所致颅内出血并发症更少，同时PROFESS研究显示氯吡格雷75mg的出血风险在中国、亚洲与欧美等国的各人种受试者间无显著差异。 ? * 缓释双嘧达莫复发制剂与阿司匹林组因头痛而停药的患者为593例占5.9%，波立维?组为87例患者占0.9%。缓释双嘧达莫复发制剂与阿司匹林组约为波立维?的6倍，所以缓释双嘧达莫复发制剂与阿司匹林组的患者依从性较差。 * PROFESS研究未达到预设的非劣性检验标准，研究显示缓释双嘧达莫复方制剂与阿司匹林组和波立维?组预防卒中及血管性事件疗效相当。阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂组的主要出血事件（包括颅内出血）风险显著高于波立维?组。阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂组不能忍受的头痛发生率高，波立维?组不引起头痛，所以退出率更低。 * 最新出台的2010中国缺血性性卒中/TIA二级预防指南中对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗作了明确的推荐：1.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发；2. 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物。有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。3.不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林。值得注意的是，这3条推荐意见的推荐级别均是I，A类推荐，说明这些推荐意见是基于A级证据和专家高度一致的认可，值得所有的医生来学习和规范临床实践。 最后，总结一下今天的讲课内容。首先，卒中后应尽早启动评估和治疗，可以显著降低80%的卒中复发率，还可以进一步减少住院天数、住院花费以及6个月的致残率。其次，在卒中二级预防的药物选择上，对预防缺血性事件再发，波立维显著优于阿司匹林，高危患者使用波立维可以显著降低相对风险达14.9%。最后，PROFESS研究又进而表明，波立维与阿司匹林+缓释双嘧达莫均可有效预防卒中再发，但波立维出血风险更低，包括临床医生最关注的颅内出血风险更低。因此，卒中二级预防长期使用波立维抗血小板治疗不仅疗效显著，而且在同类药物中具有更好的安全性和依从性。 * 中国卒中复发率高，二级预防有待改进！ 卒中患者3年内缺血性事件的复发率是1年的两倍多，高达15.4% 缺血事件：MI/卒中/血管性死亡 * 所有事件率经年龄和性别校正 European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 SC Johnston JAMA 2000;284:2901-2906 二级预防应该尽早启动，有效降低复发率 缺血性进展性脑卒中 缺血性脑卒中/TIA的复发有高复发率的特点，部分发生于急性发作后7天之内 减少其复发是当前主要任务之一 90天内的卒中复发风险 EXPRESS (2002-07) Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442. P0.0001 RRR* 80% 尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80% 前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案 1个月随访时，急诊治疗组中49%的