护理评估完整课件.ppt

绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现,也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄,色素较少和毛细血管较丰富的部位,如唇,指(趾),甲床等。 中心性发绀 　　此类发绀的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致Sa02降低所致。一般可分为：①肺性发绀：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。；②心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺循环进行氧合作用而人体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。 周围性发绀 　　此类发绀常由于周围循环血流障碍所致。其特点表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。此特点亦可作为与中心性发绀的鉴别点。此型发绀可分为：①瘀血性周围性发绀：常见于引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭、渗出性心包炎、心包填塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等；②缺血性周围性发绀：常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，如严重休克、暴露于寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。 混合性发绀 　　中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭等。 * 病人取坐位或仰卧位，头部摆正，两肩等高，颈部处于自然正中位置。胸腔积液气管偏向健侧，胸膜粘连偏向患侧，甲状腺肿大也会引起气管偏移 * 鸡胸 （pectus carinatum）是指胸骨向前隆起的畸形。 漏斗胸（pectus excavatum，PE）是儿童时期最为常见的胸壁畸形之一，表现为部分胸骨、肋软骨及肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种畸形，多自第3肋软骨开始到第7肋软骨，向内凹陷变形，一般在剑突的上方凹陷最深，有时胸骨偏向一侧。 * 潮式呼吸又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration） 潮式呼吸的概念：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。 主要病变位于双侧脑半球、小脑、中脑、脑桥等。 中枢神经性过度通气：病变主要见于中脑底部、桥脑顶部 长吸式呼吸Apneustic breathing:病变位于桥脑中部或底部 共济失调性呼吸（Ataxic breathing）：吸气末持续2～3秒，呼气后有呼吸暂停，长吸 气与呼吸暂停交替发生，病变多位于桥脑中部  病损 多位于延髓  丛状呼吸：二次呼吸之间有丛集呼吸，多见桥 脑下段或延髓上段损害时。 * 胸膜摩擦感（The pleural membrane rubs the feeling）：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜,使其表面变为粗糙,呼吸时脏层和壁层相互摩擦,可由检查者的手感觉到,似皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。该征象于动度较大的前胸下前侧部或腋中线第5-7肋间最易触及。通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显；若屏住呼吸，则此感觉消失。 　　检查时，受检者取仰卧位，令受检者反复作深慢呼吸运动，检查者用手掌轻贴病人胸壁，并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉。 * 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。 * 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上往下，从内到外，双手交叉对比两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。 2、减弱或消失：肺泡内含气量过多（肺气肿）、支气管阻塞（阻塞性肺不张）、大量胸腔积液或气胸 、胸膜高度增厚粘连 、胸壁皮下气肿。 　　3、增强：肺泡内有炎症侵润，肺组织实变使语颤传导良好（大叶性肺炎实变期，肺阻塞）、接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症侵润并于胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强（空洞型肺结核、肺脓肿） * 触诊乳房时，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰进行，以旋转或来回滑动进行触诊。如以仰卧位检查，则以小枕头垫高肩部，使乳房对称位于胸壁上。 (1)注意乳房组织的硬度、弹性、有无压痛及包块等。如有包块，要注意数目、大小、外