肺癌精准治疗.ppt

肺癌的精准治疗 临沂市人民医院 胸外科 赵金龙 2015 年 1 月 20 日奥巴马首次提出“精准医疗计划”，致力于治愈癌症和糖尿病等疾病，意味着精准医学时代的来临。 精准医疗是指与患者分子生物病理学特征相匹配的个体化诊断和治疗策略。 肺癌的精准医疗是指：根据患者的TNM分期，制定个体治疗方案。 肺癌生存率： 经过手术治疗的非小细胞肺癌患者 ⅠA期5年生存率80% ⅠB期5年生存率60% Ⅱ期 5年生存率40%-50% Ⅲ期 可手术患者 5年生存率25%-30% Ⅲ期 不可手术而以放化疗为主要治疗方式患者 5年生存率5%-17% Ⅳ期 几乎常见的被确诊为非小细胞肺癌的患者已经处于Ⅳ期，常用化疗来缓解症状，1年生存率为15%-35%，那些不适合化疗者1年生存率为10%，平均来说，Ⅳ期患者5年生存率为2%。 对于可手术的肺癌患者，外科手术治疗为肺癌的首选方式。 手术治疗原则： ⑴， 全面的治疗计划和必要的检查，充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。 ⑵， 尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。 ⑶， 首选胸腔镜微创手术。 ⑷， 根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，首选解剖性肺段切除，也可楔形切除。 ⑹， 完整性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行清扫或采样，建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清扫范围为：4L、5-9组淋巴结和周围软组织。 ⑺， 支气管袖状切除术要确保切缘阴性的情况下，尽可能保留更多的肺组织。 ⑻， 肺癌完全切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺等功能允许下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。 ⑼， 心肺功能的机体状况经评估无法接受手术的Ⅰ期和Ⅱ期的NSCLC患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。 手术适应证： ⑴，Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N0M0;T3N1-2M0;T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和Ⅰ期SCLC（T1-2N0M0）。 ⑵，部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑转移或肾上腺转移者。 ⑶，临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。 手术禁忌症： ⑴、 全身状况不佳，心肺肝肾等重要脏器功能不能耐受手术者。 ⑵、 绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。 新辅助化疗： 对可切除的Ⅲ期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2-4周进行。 术后辅助治疗： 完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危因素的ⅠB期患者可以考虑选择性的进行辅助化疗。 高危因素包括：分化差、神经内分泌、脉管受累、楔形切除、肿瘤直径4cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。 辅助化疗一般在术后3-4周开始。 一、晚期NSCLC的一线治疗： 一分为三: 一条以驱动基因为基础的靶向治疗之路，此为首选； 另一条是在无驱动基因下对PD-L1检测，若高表达（≧50%），可以使用PD-1单抗keytruda； 第三条，没有任何适应症的患者可以一线放化疗。 特别是非鳞非小细胞肺癌需要常规检测EGFR、ALK、ROS1基因的融合及PD-L1的表达。 1、EGFR 30%-50%突变率 厄洛替尼片(60%-83%)、吉非替尼(71%)、埃克替、阿法替尼 2、 ALK 3%-11%突变率 克唑替尼（50%-60%预测缓解率） 3、ROS1 1-4% 重排阳性患者，一线推荐 克唑替尼（72%预测缓解率），病情进展后可以进行化疗或PD-1的免疫治疗。 4、对于PD-L1表达50%的EGFR/ALK/ROS1阴性的患者，一线可以直接选用PD-1单抗keytruda。治疗失败后可以更换化疗。 二、EGFR基因突变的二线治疗 对于TKI耐药进展的患者，需要检测T790M的突变状态，若突变直接选用AZD9291。 三、免疫治疗 对于PD-L1表达50%的EGFR/ALK/ROS1阴性的患者，一线可以直接选用PD-1单抗keytruda。 在化疗失败后可以直接选用PD-1单抗，在EGFR/ALK/ROS1靶向治疗失败后的患者在选用PD-1单抗时要求肿瘤PD-L1表达50%。 肺癌发病率越来越高，肺癌的治疗方式更加多样化，要根据患者的具体病情选择最适合的治疗方案，加强各科室之间的合作