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潜水伤害申报表-DANAsiaPacific
須使用英文填寫 潜水傷害申報表
適用非澳大利亞會員
DAN 團體保險編號：
保險公司：事故與綜合險
會員聲明 1. DAN AP 主會員姓名： 2. DAN AP 會員編號
AA ___________________
3. 病人與 DAN AP 4. 病人的 DAN AP 保險計 5. 受保病人出生日期：
主會員之間的關係 劃： （年/ 月/ 日）
（勾選擇其中一項）： 標準級
____ / ____ / _____
主導級
本人 配偶 子女 優先級
6. 受保病人姓名：
姓： _____________________________________________________________
名： _____________________________________________________________
中間名： _____________________________________________________________
7. 受保病人家庭住址：
街道: __________________________________________________________________
城市: ________________________________ 州: ___________________
郵編: ________________________________ 國家: ___________________
所有索賠必須為 : 「深潜或浮潜事故之保險範圍」。
8. 事故發生於何地? 9. 事故發生日期 ：
（年/ 月/ 日）：___ / ___ / ____
10. 請詳細描述導致傷害發生的潜水或浮潜事件: （註：請務必列明此前 72 小時進行
的所有潜水活動，包括最大深度、持續時間與經停地點等相關細節。此外，還應註明採
還應註明採用了何種减壓指南，例如何種表格或潜水計算機）。若需要，可另用紙頁附於此表後。
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11. 請詳細描述您受傷的癥?以及所採取的急救措施（若有提供）。
12. 此索賠是否為工作或研究 13. 受保僱主資料 （若為工傷事件）
相關性疾病或傷害？
僱主: _________________________
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