甲型h1n1流感病例信息附卡-鹤岗疾病预防控制中心-鹤岗cdc.docVIP

甲型H1N1流感病例信息附卡 卡片编号: 患者姓名*: （患儿家长姓名: ） 病例分类(根据病情) 是否住院 住院日期 出院日期 是否 治愈日期 是否输入 备注： 填卡说明： 在网络直报系统中进行传染病报告时，如选择病种为“甲型H1N1流感”，系统增加以下填报内容： （一）病例分类：此项为必填项，根据病情填写，单选； （二）是否住院住院日期是否住院出院日期是否日期是否是否输入甲型H1N1流感重症病例调查表 一、基本信息 1.姓名_____________ 2.性别 □ 男 □ 女 3.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 如果不知道其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） 4.国籍 □ 中国 □ 其他，请详述_____________ 5.民族 □ 汉族 □ 其他，请详述_____________ 6.身高 □□□cm 7.体重 □□□.□kg 8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、发病诊疗经过 1.发病日期 □□□□年□□月□□日 2.诊断日期 □□□□年□□月□□日 3.首次就诊日期 □□□□年□□月□□日 4.入