危重患者 营养支持.ppt.ppt

危重患者营养支持 常用名词定义 营养支持（nutrition support）是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养。 肠内营养：指经消化道给予营养素，根据营养素组成成分分为整蛋白型和要素型。据途径分为口服法和管饲法。 肠外营养：指为无法经消化道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持的方式称为胃肠外全面营养（total parenteral nutrition，TPN） 常用名词定义 营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，并对机体功能乃至临床结局发生不良影响（包括肥胖在内）。 营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质-能量营养不良（proteio-energy malnutrition，PEM）即由于能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状或体征。目前认为BMI＜18.5，白蛋白＜30g/L（没有明显肝肾功能障碍）的患者可认为是营养不足。 重症患者营养支持的简单发展 三大营养物质的分别输注 3 in 1：将氨基酸、葡萄糖、脂肪乳加入一袋中 All in one (AIO)：将各种营养素加入三升袋中集中输注 要素饮食 含药理营养素营养——重症患者综合治疗策略中的一个重要组成部分，又称为“营养治疗”。 重症患者的代谢和营养改变特点 机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质激素等）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，而呈现以分解代谢为突出表现的应激特点。 重症状态下激素与代谢变化反应的3个经典阶段：早期低潮期（24h内）、流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变）、恢复期。 分解代谢明显高于合成代谢 糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利用减少，致伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖。 脂肪动员和分解加速。 蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少骨骼肌与内脏蛋白质迅速消耗。体内非脂组织群（lean body mass，LBM）迅速丢失，伴有生理机能受损。过多AA在肝脏和肌肉被氧化，氮排泄增加导致能量与营养的负平衡。 营养不良的临床表现与营养不良类型 1.蛋白质营养不良 主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等指标异常。多见于创伤、烧伤、感染等重症患者。 2.蛋白质-能量营养不良（又称为消瘦型营养不良 ） 肌肉组织与脂肪的逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。常见于慢性消耗性疾病。 3.混合型营养不良 内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功能障碍发生率增高。多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者。 营养状态评估 人体测量 实验室检测 生理功能评价 人体测量 人体测量 肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps shin fold thickness，TSF）反映机体脂肪储存的指标，可用卡尺或千分卡尺测量。部位：肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突中点处，左右均可。测量时上肢自然放松下垂。 正常参考值：男性8.3mm，女性15.3mm。 达到90%以上为正常，80%～90%为轻度降低，60%～80%为中度降低，＜60%为重度降低。 人体测量 上臂中点肌肉周径（midarm circumference，AMC） AMC（cm）=上臂中点周径（AC）－0.34TSF。 正常参考值：男性为 24.8cm，女性为21.0cm 达到90%以上为正常，80%～90%为轻度降低，60%～80%为中度降低，＜60%为重度降低。 人体测量 肌酐/身高指数（creatinine height index，CHI） CHI（%）=24h尿液肌酐/升高相应的理想肌酐值 大于理想的90%为正常。 实验室检测 实验室检测 氮平衡测定 判断重症患者蛋白质代谢的一个常用指标，也反映营养补充的重组与否。 氮平衡=24h总入氮量－总出氮量（尿氮+3～4） 功能测量 握力 肌电刺激检测 客观评价肌肉功能。 呼吸功能测定 通过呼吸肌功能的指标反映患者肌肉功能状态。 免疫功能测定 淋巴细胞计数（＜1.5×109/L）、外周T淋巴细胞计数、HLA-DR等。 营养支持的方法 1.营养支持途径及选择原则 途径：肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营养（parenteral nutritio