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上海师范大学学生家庭经济情况调查表（2012版） 本人承诺：本表由本人填写，内容真实，绝无弄虚作假及隐瞒。 承诺人(学生): 填表日期： 年 月 日 学生本人基本情况 学 号 姓 名 性别 贴 一 寸 照 片 政治面貌 曾用名 民族 学 院 专 业 班级 入学时间 年 月 年 级 学制 出生年月 年 月 身份证号码 校区 学 费 元 住宿费 元 月生活费 元 入学前户口 农业户口（ ）、非农业户口（ ） 生源地省份 是否师范生 师范生（ ）、非师范生（ ）、免费师范生（ ） 手机 烈士或优抚对象子女 是（ ） 否（ ） 本人健康状况 健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ） 家庭及成员情况 家庭所在省份 家庭地址 家庭年总收入 家庭所在地属 农村（ ）城镇（ ） 家庭电话 家庭人口数 人 人均月收入 元 称谓 姓名 出生年月 工作或学习单位 职务 现月收入 近1年总收入 健康状况 家庭类型 （单选） 健全（ ）、单亲（ ）、离异（ ）、大病（ ）、残疾（ ）、孤儿（直系亲属抚养、非直系亲属抚养、无人抚养）、其它（ ） （请注明） 家庭经济情况简述 在校期间所获资助 资助项目 资助金额 资助开始时间 资助截至时间 资助周期 备注 社会救助或民政意见 此表仅用于我校开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于我们联系工作。无“盖章”、“经办人签字”、“联系电话”、“联系地址”等信息的调查表无效，请予以配合！ 该家庭在本地区（享受/不享受）社会最低生活保障。 经办人签名： 注： 本市学生到家庭所在地乡镇或街道社会救助所盖章 加盖公章： 外省市学生到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章 签字日期： 年 月 日 联系地址 联系电话 （区号）- 注：本表供学生申请享受各项资助政策和措施之用，必须如实填写。本表一式两份，必须全部为原件，涂改无效。 上海师范大学学生工作部（处）制 上海师范大学学生家庭经济情况调查表填表说明（2012版） 1、《上海师范大学学生家庭经济情况调查表》（以下简称《调查表》）是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。不准备申请享受校内外各项资助措施的学生可以不填写此表。 2、《调查表》一式两份，必须全部为原件。 3、《调查表》不得涂改，一经涂改，《调查表》无效。 4、《调查表》必须打印在同一张A4纸上，分成2页的，《调查表》无效。 5、《调查表》必须由学生本人如实填写，并在“承诺人（学生）” 一栏亲笔签名确认，否则《调查表》无效。一旦发现调查表及相关证明材料有弄虚作假、隐瞒的情况，将取消该学生在校期间享受各项资助政策及评优的资格，并将追回已发放的资助款项。 6、《调查表》中“家庭及成员情况”一栏： 家庭成员：是指相互负有抚养义务的直系亲属，一般是指学生本人、学生的亲兄弟姐妹及学生的父母。如果学生本人的亲兄弟姐妹已经结婚的，可不算作家庭成员（已婚的兄弟姐妹若算作家庭成员，其配偶和子女也需算作家庭成员，并出具相应的收入证明、户口证明等材料）。 家庭人口数：是指家庭成员人数，而不是户口本上的成员人数。 家庭年总收入：是指近1年（时间以提交困难认定申请之日起推算）的所有家庭成员年总收入，包括工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红、证券投资、房屋出租、农作物实际收入、协保收入、失业金、就业补贴、最低生活保障金等各类收入的总和。 人均月收入：是指家庭年总收入÷家庭人口数÷12个月。 健康状况：请选择“健康”、“大病”、“残疾”、“亡故”中的一项填写。 家庭类型：分为几下几种： 健全：指正常家庭，无其他特殊情况。 单亲：指父亲或母亲一方亡故。另一方再婚后不能算单亲家庭。 离异：指父母离异。监护方再婚后不能算离异家庭。 大病：指学生本人或其家庭成员患有大病。 残疾：指学生本人或其家庭成员残疾。 孤儿：指父母亡故或被宣告失踪。 7、《调查表》中“家庭经济情况简述”一栏，必须填写，不可为空。其