肺血栓栓塞症第8版--曹峻源.pptVIP

2003-9-20 殷小伟 静脉血栓栓塞症的危险因素 静脉血栓栓塞症的危险因素 上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。 年龄是独立危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。 病理和病理生理 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。 病理和病理生理 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。 病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。 一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。 发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。 1、血流动力学改变 2、气体交换障碍 3、肺梗死 4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 栓塞所致病情的严重程度受到多种因素的影响 1、 栓子的大小和数量 2、多个栓子的递次栓塞间隔时间 3、是否同时存在其他心肺疾病 4、个体反应的差异 5、血栓溶解的快慢 辅助检查 （四）肺动脉造影 敏感性98％，特异性95％～98％. 直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。 间接征象；肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失。 谢谢！ 通气显象 灌注显象 辅助检查 （三）、磁共振成像和磁共振动脉造影 成像与肺动脉造影相似，肺段以上栓塞诊断的敏感性较高（90～100％），而亚段肺栓塞诊断的敏感性较低。 肺血栓栓塞症 曹峻源  基本概念 肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE): 是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 包括：肺血栓栓塞症 PTE、 脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、 空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）：是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。 深静脉血栓（DVT）：指深静脉血栓形成。 静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为VTE。 基本概念 DVT PTE 羊水栓塞 脂肪栓塞综合征 空气栓塞 VTE PE 基本概念-关系图 流行病学特点 PTE和DVTD的发病率高，病死率亦高 1. 欧美国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5 ‰。 2.近年来国内VTE的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26 ‰上升到2008年的1.45 ‰. 尽管如此，由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象。 危险因素 任何可以导致静脉血液於滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素（virchow三要素）。 病理生理 1、血流动力学改变 2、气体交换障碍 3、肺梗死 4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 肺动脉及其分支阻塞→肺动脉收缩→肺动脉压↑ 右心扩大→室间隔左移→左心室功能受损→心输出量↓ 主动脉内低血压 右心室压↑ 冠状动脉灌注压↓ 心肌血流↓ 右心室心肌耗氧量↑ 右心室冠状动脉灌注压↓ 右心室缺血和功能障碍 栓塞部位肺血流↓→肺泡无效腔量↓ 肺内血流重新分布→V/Q失调 神经体液因素→支气管痉挛 栓塞部位肺泡表面活性物质分泌↓ 毛细血管通透性↑→间质和肺泡液体↑ 肺泡萎陷→呼吸面积↓ 肺顺应性↓→肺体积↓ 累及胸膜→胸腔积液 低氧血症 代偿性过度通气 相对性肺泡低通气 肺动脉 支气管动脉 肺泡内气体 肺梗死：15％ 一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死 急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解或PTE反复发生 血栓机化 肺血管管腔狭窄甚至闭塞 肺血管阻力↑ 肺动脉压力进行性↑ 右心室肥厚甚至右心衰竭 （一）症状 呼吸困难及气促，尤以活动后明显； 胸痛，包括胸膜性疼痛或心绞痛发作； 晕厥，可为PTE的唯一或首发症状； 烦躁不安、惊恐甚至濒死感； 咯血，常为小量咯血，大咯血少见； 咳嗽、心悸等； 三联症：同时有呼吸困难、胸痛、咯血，但仅见于约20％的患者。 临床表现 （二）体征 呼吸系统体征：呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。 循环系统体征：心率增加、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈