2012.9.20 文芳 -糖尿病常见问题的诊治及围手术期的处理2012.04.25[精品].ppt

术后处理 （1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。 （2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L范围内比较安全。 （3）中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖10.0 mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。 * 肥胖是2型糖尿病的常见合并症。肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关。尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标，但在有些患者中这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有些降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素）会增加体重。 临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术（代谢手术）列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年， IDF也发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。 * 手术方式与疗效 通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种： 1. 腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12 mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。 2. 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。 * 术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解 * 1． BMI≥35 kg/m2的有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/胃肠代谢手术。 2．BMI 30～35 kg/m2且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一[19]。 3．BMI 28.0～29.9 kg/m2的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围85 cm，男性90 cm）且至少额外的符合两2条代谢综合征标准：高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者减重/胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一。 4．对于BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2伴有严重合并症；且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。 5．对于BMI 25.0～27.9 kg/m2的T2DM患者，应在患者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。 6．年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者。 * * 手术治疗肥胖症伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性尚有待评估。 多项Meta分析显示，GBP术后30天后死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%。LAGB为0.1%。 术后并发症包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。 远期并发症还包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。 * 代谢手术的管理应由内分泌科医师和外科医师合作完成。 1.术前筛选及评估：由具有内分泌专业知识的内科医生对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选和术前评估。 2.代谢手术治疗：建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应是中级及中级以上职称的，长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。 3.术后随访：术后需要熟悉本领域的减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访。饮食指导是保证手术治疗效果、避