9胸痹心痛短气病脉证并治第九[精品].ppt

第 5 条－－虚实异治 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 枳实薤白桂枝汤方： 枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚(捣) 上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。??人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服 * 讲 解 1．胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在 . 临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。 2．主证 “胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾 心中痞 留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。 胁下逆抢心 病位扩展至胃脘两胁之间－－－形成胸胃合病。 * 讲 解 3．偏于实证： 脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻， 膨膨然气不得出等 --------阴寒痰浊偏盛 治疗：通阳散结，降逆除满 方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤） 枳实、厚朴—行气散结，消痞除满 栝楼—豁痰下气，宽畅胸膈 薤白、桂枝—通阳散结，平降逆气 * 讲 解 4．偏于虚证： 脉阳微, 兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等 ------阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸 治疗：补气助阳 方药：人参汤 人参、甘草—补气以助阳气运行 白术—健脾以消痰浊 干姜—温阳散结以消痞满 ★病情之缓急亦可判断虚实。 * 1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。 2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。 【辨治要领与思路】 * 【现代研究】 ??人参汤对缺血处死的大白兔心、脑、肺等组织匀浆液中的脂质过氧化物含量有明显的降低作用，提示人参汤有抗氧化，抑制脂质过氧化反应，从而保护细胞免受损伤的作用。近年来研究表明，缺血组织可产生大量的氧自由基，氧自由基可作用于生物膜中的不饱和脂肪酸，起动脂质过氧化反应，导致细胞形态与功能损害。人参汤抑制脂质过氧化反应的作用与其临床治疗冠心病有相关性。（谢鸣主编.中医方剂现代研究.北京：学苑出版社，1997，369） * 4．轻证 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。(6) ??茯苓杏仁甘草汤方： 茯苓三两杏仁五十个甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。 ?? 橘枳姜汤方： 橘皮一斤枳实三两生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫。 * 讲 解 1．如何判断为胸痹轻证？ ★胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾” 此条仅述：“胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻 饮邪偏盛—当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。 气滞偏盛—当见心下痞满，呕吐气逆。 ★气滞饮停互为因果，很难截然分开 ★所用二方：茯苓杏仁甘草汤-－宣肺利气化饮 —饮阻气滞 橘枳姜汤-－虽可温胃行气散结， 但其力远不及枳实薤白桂枝汤 * 茯苓杏仁甘草汤－－宣肺利气化饮 茯苓－渗湿利水，排除肺中湿气 杏仁－宣肺降气化痰 甘草－补中和中，使邪去不伤正， 橘枳姜汤－－温胃理气散结 橘皮－理气化痰，燥湿行滞、和胃 生姜－温通散寒，蠲饮止呕 枳实－除痰癖，开胸结，消涨满 方药分析 * 病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。 【辨治要领与思路】 * 【医案举例】 ??贺某，男，16岁。患风湿性心脏病，其证胸满咳嗽，吐粘沫痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利，肝在肋下1.5厘米，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象结代。此心阳郁痹、水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水，用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤：枳实6克，厚朴10克，瓜蒌10克，薤白10克，桂枝10克，茯苓15克，杏仁10克，甘草3克，加法夏10克，服五剂，咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服五剂，脚肿亦消。后用归脾丸常服调理。（谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981，146） * 第7条－－急证 ??胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 ??薏苡附子散方： 薏苡仁十五两大附子十枚(炮) 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。 * 【释义】 ??本条论述胸痹急证的治疗。 ??“缓急”二字是一个偏义复词，应着眼于“