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病歷記載與應用之技巧 病歷記載與應用之技巧 唐 建 生 唐 建 生 國 立 成 功 大 學醫 學 院 國 立 成 功 大 學醫 學 院 附 設 醫 院 斗 六 分 院 附 設 醫 院 斗 六 分 院 完整 病歷 紀 錄 完整 病歷 紀 錄 入 院 病 歷： 入 院 病 歷： 1. 病人之年齡、性別、職業、婚姻狀態、族群等 1. 病人之年齡、性別、職業、婚姻狀態、族群等 基本個人資料之紀錄。 基本個人資料之紀錄。 2. 主訴扼要有重點。 2. 主訴扼要有重點。 3.現況病史各項問題及病情依時序完整記錄， 3.現況病史各項問題及病情依時序完整記錄， 並呈現其對病史、症徵及綜合歷程之思考、 並呈現其對病史、症徵及綜合歷程之思考、 以及分析有關之重要資料。 以及分析有關之重要資料。 4.過去病史、器官系統評估、社會關係史、 4.過去病史、器官系統評估、社會關係史、 家族史、過敏史等完整無缺。 家族史、過敏史等完整無缺。 5. 身體檢查記錄身高、體重、血壓、體溫、 5. 身體檢查記錄身高、體重、血壓、體溫、 呼吸、心跳等資料。 呼吸、心跳等資料。 6.各器官系統之理學檢查完整，並有紀錄。 6.各器官系統之理學檢查完整，並有紀錄。 7.有完整之初步診斷、診療計畫及 7.有完整之初步診斷、診療計畫及 問題導向之病歷紀錄。 問題導向之病歷紀錄。 住 院 過 程 病 歷： 住 院 過 程 病 歷： 1. 每日應有前後連貫性之病情記錄。 1. 每日應有前後連貫性之病情記錄。 2.依問題導向、病歷紀錄書寫完整。 2.依問題導向、病歷紀錄書寫完整。 3.開立之檢驗合理未濫用，結果應解讀， 3.開立之檢驗合理未濫用，結果應解讀， 影像檢查結果應描繪。 影像檢查結果應描繪。 4.治療用藥合乎規範，無濫用抗生素、胃腸藥、 4.治療用藥合乎規範，無濫用抗生素、胃腸藥、 軟便劑、鎮靜劑、血液成分等。 軟便劑、鎮靜劑、血液成分等。 5.轉科、轉病房（如加護病房）、輪班換人及 5.轉科、轉病房（如加護病房）、輪班換人及 超期住院者均應有病情摘要。 超期住院者均應有病情摘要。 出 院 病 歷 摘 要： 出 院 病 歷 摘 要： 1.所有住院病歷之摘要 1.所有住院病歷之摘要 2.住院過程 2.住院過程 3.檢查結果 3.檢查結果 4.最後診斷 4.最後診斷 5.出院計畫 （包括轉診） 5.出院計畫 （包括轉診） 門 診 病 歷： 門 診 病 歷： 1.初次看診紀錄完整。 1.初次看診紀錄完整。 2.複診病歷品質佳 2.複診病歷品質佳