癫痫持续状态的诊断与治疗_PPT课件.pptVIP

苯二氮卓类药物的应用 如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在10分钟后再用一次同样剂量；目前研究认为，第一次使用的止惊率大约为70%，而第二次使用的止惊率只有16.7%。原则上不再进行第三次苯二氮卓类给药，因为再次重复疗效很差，且有可能延误抢救时间，此时就应转入重症监护病房按照难治性的癫痫持续状态治疗。且需要注意的是如果患儿在院外已经使用过苯二氮卓类，入院后只再用一次苯二氮卓类，在应用苯二氮卓类药物期间需密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等。 * 苯二氮卓类药物的应用 目前国内也有使用苯巴比妥肌肉注射作为癫痫持续状态的初始治疗，此治疗方案是不可取的，其原因为苯巴比妥起效慢，大约20~60分钟脑组织药物才可达峰浓度；且半衰期长，婴幼儿平均50小时，先用苯巴比妥后再用苯二氮卓类容易导致呼吸抑制。因此，苯巴比妥不适合作为癫痫持续状态的初始治疗，只是作为儿童惊厥处理的二线甚至三线用药。 * 二线药物止惊处理（发展阶段为20~60分钟） 在最初应用一线药物苯二氮卓类失败后，下一步应选择何种药物，目前尚无循证医学证据。既往临床经验提示苯巴比妥和苯妥英钠通常被选作二线用药，但新生儿除外。因苯妥英钠较少影响心血管系统和意识水平，故更优于苯巴比妥。国外还使用副反应更小的磷苯妥英钠作为二线用药。两项以儿童为研究对象，地西泮2次静脉注射控制癫痫持续状态失败的RCT研究显示：丙戊酸钠疗效等于或更优于苯妥英钠，亦没有苯巴比妥的呼吸抑制及降压副反应。因此，作为癫痫持续状态的二线药物，苯妥英钠和苯巴比妥有逐渐被丙戊酸钠替代的趋势。 * 二线药物的应用 1.苯巴比妥：推荐首剂负荷量15~20mg/kg,最大剂量不超过1g,12小时后给维持量3~5mg,其缺点是呼吸抑制、低血压和影响意识水平，尤其会影响脑炎患儿的意识判断。 2.苯妥英钠：推荐剂量为18~20mg/kg,最大剂量不超过1g。 3.丙戊酸钠：推荐剂量为首剂20mg/kg,于３～５分钟静脉注射完（或20mg/min),可以迅速达到75mg/L的血药浓度，再给予微泵泵入，1mg/kg.h,时间不超过3天，同时监测血药浓度，肝功能和血氨等。既往有肝功能异常或怀疑遗传代谢病的患儿应避免使用丙戊酸钠。 * 难治性的癫痫持续状态的治疗 难治性的癫痫持续状态即使治疗恰当，其病死率仍然高达50%，存活者大都遗留后遗症。故研究显示当两种抗惊厥药不能控制癫痫持续状态时，后续治疗有效的可能性明显下降，因此主张尽早启动强有力的难治性的癫痫持续状态治疗流程。其治疗策略如下。 * 难治性的癫痫持续状态（RSE)的紧急处理 1.当患儿进入RSE阶段时，由于已经使用过大剂量止惊治疗，容易出现呼吸抑制，且合并多器官功能障碍。因此一旦诊断为RSE,治疗最好在ICU内进行，以保证患儿呼吸、循环功能稳定，进行血气、血生化、抗癫痫药物的血药浓度及各种代谢紊乱等的全面监测与及时处理。 2.气管插管：当患儿出现经鼻或面罩给氧无法纠正的低氧血症，药物治疗后出现呼吸抑制或全麻诱导昏迷时，气管插管是必要的。 3.脑电图呈爆发抑制或等电位模式通常作为麻醉深度的目标，因此，持续脑电图监测尤显重要。 * 三线药物止惊治疗 当一线及二线抗惊厥药物不能有效终止惊厥发作时，需要开始麻醉诱导昏迷状态并注意后期麻醉药减量过程中添加AEDs治疗，以防止惊厥复发。持续静脉输注是治疗RSE的标准途径，推荐可供选择的药物主要是咪达唑仑和丙泊酚等；现也有报道尝试用托吡酯、左乙拉西坦等新型AEDs治疗RES者。 * 三线药物的应用 1.咪达唑仑：持续静脉输注，咪达唑仑的特点是起效快，能快速透过血脑屏障，发挥短期效应，但24~48小时容易出现快速耐受，因此需要输液泵持续静脉应用发挥持久作用。予首剂咪达唑仑0.2~0.3mg/kg静脉持续推注，再以1ug/kg.min的速度应用输液泵持续静脉泵入；根据发作控制情况可每10~15分钟递增1ug/kg.min,直至惊厥停止，最大剂量为12ug/kg.min.有研究报道平均连续泵入咪达唑仑2ug/kg.min,RSE控制率达95%，也有研究结果显示，RSE控制率达96%时咪达唑仑平均输注量为3.1ug/kg.min.惊厥完全控制后至少维持有效剂量24~48小时，再每3~4小时以1ug/kg.min递减，直至停药。 * 三线药物的应用 硫喷妥钠诱导巴比妥昏迷：首剂3mg/kg静脉推注，2分钟后可重复使用一次，然后以1~5mg/kg.h持续静脉泵注直至控制惊厥发作，诱导脑电图出现爆发抑制状态。如果正在静脉滴注咪达唑仑和苯巴比妥，应先停药，然后再用硫喷妥钠，并维持12~48小时，之后用量应该每3小时降低25%。其副反应除了引起呼吸抑制外，还会出现低血压和心力衰竭，因此经常会使用强心剂，同时硫喷妥钠还会增加院内感染的机会，尤其是肺炎和肠梗阻