台北市立复兴高级中学100学年度人文史地教育实验班.docVIP

臺北市立復興高級中學100學年度人文史地教育實驗班 入班審核報名表(一) 編號： 姓名 身份證字號 (請黏貼2吋正面照片) 出生年月日 性別 □男 □女 畢業學校 監護人簽章 聯絡方式 電話 (H) (O) 地址 e-mail 報名資格及申請初選審核方式 國中基測英文量尺分數達70分 □是 □否 英文分數 下列條件符合者請勾選：（並請附上成績單及證明文件影本） □1.國中階段曾參加政府機關、學術研究機構舉辦之國際性、全國性、全市 性與國文歷史地理等學科相關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前 三等獎項者。 □2.國中階段曾參與國文及歷史地理相關學科獨立研究，成果優異並刊於學 術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料者。 □3.國中階段曾參加政府機關、學術研究機構舉辦之國際性、全國性或全市 性與創造力、創意活動相關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三 等獎項者或經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料者。 □4.國中階段曾國中階段曾參加學術機關或國人文史地資優班(營)長期輔 導之相關學科研習活動，成就優異，經主辦單位推薦者。 □5.申請入學、登記分發至本校，任一次國中基本學力測驗國文學科量尺分 數達72級分(含)以上者。 □6.申請入學、登記分發至本校，任一次國中基本學力測驗社會學科量尺分 數達72級分(含)以上者。 □7.申請入學、登記分發至本校，任一次國中基本學力測驗國文及社會學科 量尺分數皆達70級分(含)以上者。 □聯測 □基測 成績 國文 社會 聯測或 基測總分 項目 內容(以下由承辦人員勾填) 承辦人員簽章 資格初審 準備資料 □報名費500元 □基測或聯測成績單 □國中三年在校成績單 □資格證明文件影本 □家長同意書 □入班審核推薦表 □特殊表現表 審核複試 成績 依基測或聯測各科成績評估 資料 依繳交資料審核 審核結果 □正取 □備取第 名 □未錄取 100.07.19 臺北市立復興高級中學100學年度 人文史地教育實驗班入班報名表（二） 家長同意書 本人已清楚了解 貴校人文史地教育實驗班成班目的在培養國文、歷史、地理等具人文社會學科素養之創意人才及研究人才，非資優班、學科補習班及大學衝刺班，亦了解本班課程除一般課程外，尚包括充實課程、創意能力課程等，同意敝弟子在通過審核後編入人文史地實驗班並於8月下旬參加相關始業輔導活動。 此致 臺北市立復興高級中學 學生姓名： 家長簽名： 中華民國 100 年 月 日 臺北市立復興高級中學100學年度人文史地教育實驗班 入班審核觀察推薦表（三） 淮考證號碼： 考生姓名： 一、人文史地學科能力觀察量表(請推薦人勾選) 觀察項目 是 否 1.國文史地詞彙能力及創意能力優秀，能夠運用或創造優美字詞。 2.國文史地語言表達流暢，善於描述事件、說明故事、描繪意境等。 3.經常閱讀超乎年齡水準的書籍，國文史地閱讀理解能力佳。 4.對於國文史地的文字及時空意義掌握良好，善用比喻聯結。 5.國文史地推理及心智圖能力良好，擅長創作、演說、自學、研究。 6.能夠把握國文史地學科重點，具有高度的組織、創造與發表能力。 7.國文史地聯結及想像能力豐富，對於相關學科文字的敏感度高。 8.相關創作作品風格獨特，具特異性、代表性或實用性等意涵。 9.學習國文史地相關學科能力快速。 10.參與國文史地或其它創意競賽表現優異。 □ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □ 二、國中階段專家學者、指導老師或家長推薦之具體說明 推薦人 服務單位及職稱 與考生關係 姓名(簽章) 100年 月 日 三、國中階段特殊表現紀錄 【說明】請填寫國中階段符合初選審核事項之特殊表現紀綠，至多填寫五項，並請檢附A4規格 獲獎類型 名稱 獎項成績 證明文件審核 國際性 全國性 全市性