创建无烟医疗卫生机构监督情况统计表.docVIP

（ ）旗、县、市创建无烟医疗卫生机构监督情况统计表 机构名称： 统计员姓名： 统计日期： 年 月 日 序号 统计内容 数量 日期 记录者姓名 备注 1 机构负责人在办公区域内吸烟情况（次数） 2 机构成员在办公区域内吸烟情况（次数）（备注中填写姓名） 3 来访者在办公区域内吸烟情况（人数） 4 劝阻本机构员工或来访者吸烟情况（次数） 5 戒烟情况（备注中写上戒烟人员姓名） 6 机构范围内发现烟头、烟具、烟味情况（备注中表明发现内容） 7 机构对员工进行相应培训情况（次数） 8 巡查员培训情况（次数） 9 督察员培训情况（次数） 10 巡查员巡查次数 11 督察员巡查次数 12 机构对禁烟人员进行戒烟帮助或者处罚情况（人数）（备注中填写处罚人姓名） 13 机构开展相应戒烟活动情况（次数） 14 设立固定控烟宣传板块情况（数量） 15 医生对门诊首诊患者询问吸烟史记录情况（人数） 16 医疗卫生机构内商店、小卖部不出售烟草制品情况（发现次数和医院名称） 17 医院相关科室对戒烟方法的培训情况（次数） 18 医疗机构设有戒烟咨询电话情况（考核是否贴出，医院无条件独立设置可用国家免费电话） 19 医院相关科室对住院病人中吸烟者进行劝阻和戒烟指导记录情况（次数） 备注：1.机构名称填写统计员所在的单位 2.表格和控烟进行性总结每月4号之前上传到zqjkjys@163.com或5号直接上报至兴安盟健康教育所。