医学--急性缺血性脑卒中的治疗康复.ppt

知情同意 国外 有一种治疗脑卒中的药物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的好处是坏处的10倍以上。好处随着时间的延长而减少，但在发病4.5小时内仍然是利大于弊。这种治疗最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，发生率是1/15，有时出血会导致死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远远大于风险。但是，对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定。 国内 静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗 关于卒中发病时间，应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。 如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者最后1次正常的时间作为发病时刻。 如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者睡眠前仍可正常活动的时间或者最后1次看到患者神经系统功能正常时。 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 静脉溶栓：操作规范——溶栓前 血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。如果收缩压≥180mmHg或者舒张压≥100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等。 应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血系列、心肌缺血标志物等化验；心电图；NIHSS评分 若血小板计数低于100 ×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.5或APTT超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 静脉溶栓：操作规范 1 2 3 4 5 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及治疗结束后2h内，每15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h。 应密切观察病情变化，如出现严重头痛、高血压、恶心、或呕吐、或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 ， 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 如收缩压≥180 或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物 溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT或MRI 静脉溶栓：溶栓注意事项 避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺 避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿 在第1个24h 内，如果可行，应避免插鼻饲管 在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 血管再通静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I，B） 2015/5/11 * 血管内治疗 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I，B) 由后循环大动脉导致的严重卒中不适全静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24小时内使用经验，但也应尽早进行避免时间延误（III，C） 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（II，B），但临床效果还需要更多随机对照试验验证，对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（II,C) 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（II，B） 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III，C） 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/天（I，A）。 急性期后可改为预防剂量（50-325mg/天）。详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内情况后开始使用（I，B）。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（I，C） 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志. 2015; 48(4): 246-257 对血压控制的推荐意见 准备溶栓者，应使收缩压180mmhg、舒张压100mmhg 180 100 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物 卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后开始恢复使用降压药物 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 小儿心律失常鉴别诊断思路