医学--急性st段抬高心肌梗死指南解读.ppt

EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)的联合应用提供了证据。依诺肝素用法：年龄75岁，血肌酐≤221ummol／L (男)或≤177umol/L(女)者，先静脉推注30 mg，15 min后开始1 mg／kg皮下注射，1次／12 h，直至出院，最长使用8 d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0．75 mg／kg皮下注射，1次/12 h，最长使用8 d。肌酐清除率30 ml／min者，给予1 mg／kg皮下注射，1次／24 h。 对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次注射在8—12 h之间，应静脉注射依诺肝素0.5 mg／kg(I，B)。 3)磺达肝癸钠 间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。 无严重肾功能不全的患者[血肌酐265umol／L]，初始静脉注射2．5 mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，最长8 d。 不主张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接PCI时(Ⅲ，c)，需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。 4)比伐卢定 直接PCI时可考虑用比伐卢定，不论之前是否用肝素治疗(I，B)。用法：先静脉推注0.75 mg／kg，静脉滴注1.75 mg/kg/h， 不需监测ACT，操作结束时停止使用。 若STEMI患者PCI术中出血风险高，推荐应用比伐卢定(II a，B)。 5)口服抗凝剂治疗 STEMI急性期后，以下情况需口服抗凝剂治疗： 超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3—6个月； 合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR 2—3(Ⅱa，B)。 若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时。需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。 抗栓药物作用部位 组织因子 血浆凝血瀑布 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓 血小板聚集 GPIIb/IIIa结构活化 胶原 Thromboxane A2 ADP AT AT Aspirin Ticlopidine Clopidogrel 替卡格雷 GPIIb/IIIa inhibitors 比伐卢定 水蛭素 阿加曲班 Factor Xa LMWH Heparin 溶栓药物 (二)抗心肌缺血和其他治疗1．1、硝酸酯类： STEMI最初24—48 h静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解持续缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(I，B)； 发病48 h后，为控制心绞痛复发或心功能不全，如不妨碍B受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的使用，仍可静脉或口服应用(1，B)； 如患者收缩压低于90 mm Hg或较基础血压降低30％、严重心动过缓(心率50次／min)或心动过速(心率100次／min)、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物(Ⅲ，C)。 虽然硝酸酯类药物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通过扩张周围血管降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉改善血流，增加侧支血管开放，提高心内膜下与心外膜的血流比率，从而实现控制血压、减轻肺水肿和缓解缺血性胸痛的作用。 常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5—10ug/min)开始，酌情逐渐增加剂量(每5—10 min增加5～10ug)，直至症状控制、收缩压降低10 rnm Hg(血压正常者)或30 mm Hg(高血压患者)的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压(尤其大剂量应用时)，如果出现明显心率加快或收缩压≤90 mm Hg，应减慢滴速或暂停使用。 静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100ug／min为宜，过高剂量可增加低血压的危险。最初24 h静脉滴注硝酸甘油一般不会产生耐药性，若24 h后疗效减弱或消失。可酌情增加滴注剂量。 静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2—7 mg／h，开始剂量30 ug／min，观察30 min以上，如无不良反应，可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂(例如硝酸异山梨酯或5一单硝山梨醇酯等)维持治疗。 硝酸异山梨酯常用剂量为10--20 mg，3--4次／d；5-单硝山梨醇酯为20--50 mg，1—2次/d。 硝酸酯类药物的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。 该药的禁忌证为急性心肌梗死合并低血压(收缩压≤90 mm Hg)或心动过速(心率100次／min)；下壁伴右心室梗死时，即使无低血压也应禁用。 应用磷酸二酯酶抑制剂(治疗勃起功能障碍)24 h以内，不能应用硝酸酯类制剂，以免产生低血压。 当该类药物造成血压下降而限制B受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。 此外，硝酸酯类