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护理文件书写质量标准与考核细则 一、基本要求 质量标准与考核内容 扣分标准 1、病历书写规范：客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 字迹潦草，不清晰，一处扣2分， 弄虚作假一次扣10分， 2、书写除“P”、皮试(+)、医嘱单上的“取消”二字用红笔外，一律用蓝黑或碳素墨水书写 书写颜色错误每处扣2分 　二、手术护理记录单 1、楣栏逐项填写 一项未填扣2分 2、认真核对填写术前、术中、术后核对情况 未核对扣10分 3、术中护理情况填写齐全 一项未填扣2分 4、备注栏内填写手术中的特殊情况，如抢救情况，记录等。 如病人抢救未记录 扣5分 5、签全名，字迹清晰、工整。 未签名扣2分 三、医嘱单 - 1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名，字迹清晰 一项未填或签名潦草不清扣2分 2、医嘱转抄及时、准确、清楚，执行医嘱及时、准确、全面 医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣5分 3、凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时将结果记录， 未做过敏试验扣10分 阴性用黑色（－），阳性用红色（＋） 结果未标明扣2分 四、体温单质量标准及考核内容 质量标准与考核内容 扣分标准 1、楣栏内容，项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手