双相阳压呼吸器单相阳压呼吸器氧气制造机.DOC

醫療輔具評估報告 醫療輔具項目名稱：『雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）』 『單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）』 『氧氣製造機』 基本資料 使用評估 1.請求評估需求（評估所需器材） □非侵襲性雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）：請填寫第2,3項 □非侵襲性單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）：請填寫第4項 □氧氣製造機：請填寫第5項 非侵襲性雙相陽壓呼吸器使用原因評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）： 呼吸衰竭 □ 未補償之高碳酸血症 □ 低血氧 其他低血氧之臨床徵象□肺部塌陷 □呼吸肌肉無力 □ 肺功能報告FVC _____FEV1_____ FEV1/FVC_____ □ 困難脫離呼吸器 連續使用機械通氣天數 ___________天 □ 不穩定的中樞呼吸驅動力 □ 日間清醒時PaCO245mmHg (慢性阻塞性肺疾PaCO250mmHg)且睡眠中至少連續五分鐘SpO2 90% 或夜間三分之ㄧ以上睡眠時間 SpO290% 3. 呼吸系統評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）： 評估日期：民國______年_______月_______日 身體評估 身高 公分 體重 公斤 初次使用呼吸器前動脈血氣體分析 抽取時間： (年/月/日) 動脈血抽取之氧氣濃度：_____ 酸