医师执业注册申请审核表（范本） - 复旦大学附属中山医院.docx

医师执业注册申请审核表（范本）姓名:王海医师资格级别:执业医师类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 2013年3月26日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。姓名王海性别男贴照片出生年月1982.6.14民族汉学历本科所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码上海市常熟路280号200031专业技术职务任职资格住院医师身份证号码310108550614361申请执业机构名称及登记号复旦大学附属中山医院登记号42500506931010411A1001申请执业机构地址上海市枫林路180号/斜土路1609号/松江区佘山镇刘家山村456号邮政编码200032申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间2012.12.18何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：王海 2013年3 月26日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人： xxx 年月日执业机构上级主管部门审批意见同意执业机构意见（或填写其他意见）级别：类别：拟聘用科目：印章负责人： xxx 年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注