2013-10-30以問題為導向中醫辨證分析 .pptVIP

以問題為導向的中醫辨證分析 台中慈濟醫院 中醫部 陳建仲 中醫理法分析的原則 實證醫學的精神 以病人為中心 有幾分證據就講幾分話，避免太過武斷的推論 掌握主症，以文獻之實證醫學內容做結合 必須掌握疾病之特性、病因、病機、診斷要點 不要先有答案，再做分析 容易先入為主而不客觀，無法多方學習和思考 重視因果關係之邏輯推演 必須檢視合理性和正當性 重視病機 包括疾病之特性、病患大德之病情變化 理的分析之核心功課和架構 主病、主症在中西醫的學理介紹 文獻的資料呈現—EBM 掌握主病、以病人為中心的分析過程 以排除法為核心之思維原則 八綱為輪廓，先辨表裏、再探虛實、後論寒熱，建立證型之整體架構 以OPERA分析病因、病機之推理 由LQQ整理掌握中醫定位、定性之證型診斷 疾病因素 外來因素 （病菌、環境） 情緒因素 飲食因素 手術、外傷 其他 先天體質 氣虛 陰虛 血虛 陽虛 痰濕 實熱 肝鬱 血瘀 後天體質 生活習慣 生活環境 疾病 手術 生產 其他 望聞問切 治療療效 影響中醫證型形成過程之因素 診斷標準診斷要點 主要診斷 次要診斷 體質證型 vs. 疾病證型？ 疾病就醫 影響中醫理論結合 中醫新理論的產生 中醫臨床心思維—以問題為導向 Rule out 思維為主軸 先界定問題的範圍，以及問題的輕重和處理先後次序 確認並抓住主症(病)和次症(病)(active problem) 運用八綱辨證，先表裏，再虛實，後寒熱，建立證型架構 將診斷要點和主要診斷，以及各學說融入排除法的運用 以主要診斷為主，次要診斷為輔 以ＬＱＱＯＰＥＲＡ精神，進行中醫證型分析 由主症/次症之病史，以ＯＰＥＲＡ了解整體病因病機(病因、病勢) 將四診的症狀和癥候發生時間做結合，了解症和癥之意義 做出ＬＱＱ定位和定性的診斷(病位、病性) 建立臨床療效的觀察點(outcome) 中醫使用Rule out之思維 是否還有其他可能？ 我的診斷和想法是否有問題？ 有哪些證據不支持我的診斷 這個診斷和其他證型間的P值是否有意義 這個疾病要考慮什麼？ 有哪些證型 診斷要點為何 病因病機有哪些 EBM資料 中醫臨床病例診斷分析：步驟1 界定主症和主病 可以是西醫病名或是中醫病名，不只有一種主症/主病 依重要性將主症/主病做排序 了解多種主症/主病之因果關係、從屬關係、是否有連屬性或者為獨立事件 Active problems vs. Inactive problems 學習判斷、推理和歸納能力 對中醫和現代醫學必須有充分的知識 中醫臨床病例診斷分析：步驟2 了解病因 以病人為中心，而非中醫理論為中心 發病當時的狀況? 過去是否曾發生? 誘發因素? 從現病史，了解疾病發生當初之天氣、生活習慣、飲食狀況、接觸史、生理機能狀況，疾病發生到目前的時間(病程)、疾病辨化的緩急態勢(病勢) 此次之主症和主病，在過去或還沒發病前之狀況(了解體質證型，預估可以恢復之狀況) 如果是倒果為因，也要自己是清清楚楚 如果是以某種學派或學說為主，也要清清楚楚 中醫臨床病例診斷分析：步驟3 分析病機 對主症和主病的中醫和西醫學理必須先有充分的認識和掌握，了解疾病的本質和病程 對中醫基礎理論要熟悉，並能不斷的探討和成長 以排除法和非納入法的分析精神 先表裡、次虛實、後寒熱(實證加入痰濕、肝氣、食積、瘀滯，虛證掌握氣、血、陰、陽) 以OPERA原則辨病因、病機 以病人為中心，一分內容、一分證據 分析病機 由現病史中了解每一階段之證型表現 不要以四診回顧來「自圓其說」(自我感覺良好) 對病機的每一段闡述，最好在病史中都有證據出現，而可以支持您的推論 對病機轉變的因素/條件，最好也能清楚的知道 治療有效性也會影響理之分析 西醫病理和藥理之思維，也會影響中醫思路 如果是倒果為因，也要自己是清清楚楚 如果是以某種學派或學說為主，也要清清楚楚 中醫臨床病例診斷分析：步驟4 病位和病性之分析 病位和病性，即是證型之架構 由上述病因和病勢之分析做總結 病位和病性應架構在以主症/主病為主體之下 不同主症/主病，應有各自之病位和病性，同一個證型也可以出現在不同的主症/主病 同一個主症/主病可以有多個證型的可能性，依重要性之比重，依序列出 病位和病性，也可以依不同時間點做描述，也將呈現出病機之概念 中醫證型的構成元素 定位 哪裡出了問題 表、裏(八綱)，肝、心、脾、肺、腎(臟腑、經絡)，氣、血(以部位而言) 定性 那個第方出了什麼問題 寒、熱、虛、實(八綱)，風、寒、暑、濕、燥、火(六淫)，氣、血(以屬性而言) 辨證思路架構(病位：主病/主症) 表證 虛證 實證 風寒證、風熱證 寒濕證、寒飲證、痰熱證 涼燥證、溫燥證 裏證 虛證 氣虛證、血虛證 陰虛證、陽虛證 實證 實寒證、實熱證、肝氣或肝鬱證、痰濕證、食積證、氣滯血瘀證 中醫臨床