胰腺癌诊治的热点同与难点问题.ppt

1 1 中国医学科学院 中国协和医科大学 胰腺癌诊治的热点与难点问题 赵 玉 沛 张太平 北京协和医院 PUMC HOSPITAL 胰腺癌诊治的现状与困境 发病率逐年上升 具有早期转移的生物学特征 早期诊断困难，手术切除率仅为20％ 预后极差，平均中位生存时间仅为6 个月， 5 年总体生存率 1% PUMC HOSPITAL 胰腺癌早期诊断困难 西方国家 25%的患者确诊前 6 个月已有上腹部 症状, 约15%的患者初诊后6 个月以上才能确诊 北京协和医院确诊病例中有50% 以上在外院被 误诊为胃肠或肝胆疾病, 误诊达 3-6 个月 早期胰腺癌的发现率≤3% PUMC HOSPITAL 提高胰腺癌早期诊断率的途径 目前条件下发现早期胰腺癌非常困难 现实目标是发现小胰癌 北京协和医院的经验: - 提高对早期胰腺癌的警惕性 - 加强对胰腺癌高危人群监测 - 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 PUMC HOSPITAL 加强对胰腺癌高危人群的监测 长期吸烟者 慢性胰腺炎患者 突发糖尿病患者 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者 PUMC HOSPITAL 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 高危 人群 绿色通道 内 科 外 科 超 声 检 验 放 射 病 理 一周内 胰腺外科 手术治疗 综合治疗 可切除 不可切除 广泛的健康宣教 人群 医生 PUMC HOSPITAL PET在胰腺癌早期诊断中的应用 Rose 报告胰腺癌 2.0cm时，PET 诊断的 敏感性为100%，而CT仅为18% PET可以鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎 PET可检出微小的受侵淋巴结及远处转移灶 PUMC HOSPITAL 胰腺癌的 PET 诊断标准 胰腺癌 SUV4.0 慢性胰腺炎 3.0SUV4.0 正常胰腺 SUV3.0 18FDG的标化摄取率做为诊断标准 PUMC HOSPITAL 胰腺癌术前可切除性评估 规范手术指征提高安全性 合理利用有限的医疗资源 减少患者创伤和经济负担 客观指导胰腺癌手术治疗 PUMC HOSPITAL 胰腺癌可切除性评估 --- UICC 原则 以往“只有开腹探查才能确定肿瘤能否切除” 的 观念 是错误的 应联合多种影像学方法进行肿瘤可切除性评估 螺旋 CT 在术前可切除性评估中具有重要作用 腹腔镜超声技术可以提高胰腺癌的分期及术前 可切除性评估的准确率 PUMC HOSPITAL 术前可切除性评估 --- 螺旋 CT 螺旋CT 判断肿瘤可切除的准确率约为 80%，判断 肿瘤不可切除的准确率可达100% 北京协和医院采用 螺旋CT 三维重建技术将胰腺癌 术前可切除性评估的准确率提高至 91.3％，病例数 已累积600 余例，基本取代了血管造影等有创检查 螺旋CT: 胰头癌 胰头癌: 双管征 PUMC HOSPITAL 术前可切除性评估 --- MRA 正常动、静脉像 胰腺癌侵犯门静脉 MRA: 门静脉海绵样变 PUMC HOSPITAL 术前可切除性评估 --- 腹腔镜 探查胰周血管受侵情况 探查腹腔脏器受侵情况 探查腹腔淋巴受侵情况 腹腔镜超声诊断及活检 提高术前分期的准确率 PUMC HOSPITAL 下列征象提示胰腺癌不可切除 有远处器官广泛转移 腹膜后广泛淋巴结肿大 肿块较大且包绕大血管 有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵样变 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 血管广泛狭窄、内膜破坏、癌栓形成或管腔闭塞 PUMC HOSPITAL 胰腺癌术前穿刺活检：NCCN 建议 EUS-FNA 优于 CT-FNA EUS-FNA 一次检查结果阴性不足以作出诊断， 需重复检查一次 临床高度怀疑胰腺癌时，无需等待病理学证据 应及时手术切除 PUMC HOSPITAL 胰腺癌术前减黄问题：NCCN 建议 迄今，前瞻性研究结果均不支持 “ 术前减黄可以 　 降低手术死亡率 ” 的观点 建议仅对伴发胆道感染者或因为特殊原因手术需 　 延迟的梗阻性黄疸患者施行术前减黄 对行新辅助治疗患者，术前减