诊断学第四篇篇章恶心呕吐呕血便血腹痛(本3).ppt

;第四章第十节恶心、呕吐、呕血、便血;恶心与呕吐 ;病因 ;一、胃、肠源性呕吐 ;二、反射性呕吐 ;三、中枢性呕吐 ;四、神经性呕吐 ;临床表现;临床表现;临床表现;伴随症状 ;问诊要点 ;问诊要点;第三节 呕 血; 定义： 呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。;问诊方法; 临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。 2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。 3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。 ; 4.消化道外表现： ①出血量在10％～15％血容量时，无血压、脉搏变化，可仅表现为头晕、乏力 ②出血量达血容量20％以上，有出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状 ③出血量达血容量30％以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 ;5.头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足； 腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。;病因 1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。 2.胃及十二指肠疾病： 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）; 3.肝、胆道疾病： 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 4.胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。 ; 5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、 血友病、DIC等。 6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。 7.其他：如尿毒症等。 综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变， ; 伴随症状 1.上腹痛： ①中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性???多为消化性溃疡。 ②中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。 ; 2.肝脾肿大： ①脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。 ②肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。 ; 3.黄疸： ①黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起； ②黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。; 4.皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。 5.其他: ①近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变； ②在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。 ; esophageal varices; spurting;便血; 定义： 消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occult blood stool）。; 原因： 1.上消化道疾病：黑便. 2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等； 3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等； 4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等； 5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。;临床表现： 粪便颜色： ①上消化道出血或小肠出血—柏油便（tarry stool）； ②下消化道出血—鲜红或暗红； ③痔，肛裂，直肠肿瘤出血—鲜红且不与粪便混合； ④急性细菌性痢疾—黏液脓性鲜血便； ⑤急性出血坏死性肠炎—腥臭洗肉水洋便； ; 伴随症状： 1.腹痛：慢性反复规律性—消化道溃疡， 脓血便—细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。 2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。 3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。; 伴随症状： 4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。 5.皮肤改变：肝掌