重症肺炎以及与VAP.pptVIP

3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。 （二）抗菌药运用策略 1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略 重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH　II评分； 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 降阶梯治疗是在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。 “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。 2、抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。 在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。 一个病区应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。 策略性换药的具体办法 3 联合用药 对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。 采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。 已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。 * * 重症肺炎与VAP 山东省泰安市中心医院重症医学科 岳茂奎 目前世界人口死因中感染性疾病仍占1／3，而以急性下呼吸道感染（主要是肺炎）居首位，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 重症肺炎可发生于 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP) 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。 VAP定义 是指患者在经气管插管或气管切开行持续机械通气至少48小时或撤机拔管后48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。 统计资料显示有创机械通气的患者发生肺炎的危险性比非有创通气患者高3-21倍。 美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会所发布成年人医院获得性肺炎（ HAP ）、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎（HCAP）的诊疗指南 （以下简称ATS指南）指出： HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气过程中。 诱发因素 一 接受呼吸机治疗的时间 大量资料显示，呼吸机治疗时间是导致VAP最重要的诱发因素，时间愈长，发生率愈高，尽可能缩短呼吸机治疗时间，是最有效的预防VAP措施。 ATS指南指出：在机械通气的患者中，HAP发病率随通气时间的延长而升高。在住院过程中的早期VAP的危险性最高，据估计通气的前5天中发生率为3%/天，通气的第5-10天中发病率为2%/天，此后发病率为1%/天 二 患者本身的因素 1 咳嗽与排痰的能力 在诸多患者本身因素中，该项最为重要。与患者的年龄、意识、营养状况以及手术、疼痛等有关。 咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物无法被排至大气道从而被吸出，不但VAP发生率高，而且不容易被控制。 2 胃肠道返流与误吸