重症肺炎界定标准以及与抗菌素治疗探讨.pptVIP

马斯平 头孢他啶 环丙沙星 大肠杆菌 99.1 97.1 93.6 肺炎克雷伯杆菌 96.5 90.8 92.1 产气肠杆菌 95.4 60.3 92.8 阴沟肠杆菌 92.3 64.5 87.6 费劳地构椽酸杆菌 98.4 66.2 84.6 与1997年比较：敏感率头孢他啶 - 产气?5.7%，头孢他啶 - 枸椽酸?6.4%，环丙沙星 - 阴沟?7.0%， 其他变化5% 结论：马斯平对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水 平的菌株仍保持较高抗菌活性 MRL 2000年耐药性监测(敏感率%) 多中心前瞻、单盲、随机研究 270例进入评价(96%)，66%MV，细菌学评价180例(67%)，铜绿假单胞菌70例，ESBLs28例 临床成功率 马斯平 59% 亚胺培南 57% 细菌清除率 马斯平 52% 亚胺培南 44% 头孢吡肟(马斯平)与亚胺培南治疗ICU内HAP 由于耐药导致失败 马斯平 5.3% 亚胺培南 5.8% 疗程中出现耐药 4.1% 6.9% 方案完成后30天病死率 31% 27% HAP导致死亡 11/132 8/138 不良反应发生率 57% 48% 结论：马斯平(头孢吡肟)和亚胺培南单药治疗ICU内HAP一样有效 头孢吡肟(马斯平)与亚胺培南治疗ICU内HAP 产ESBL菌的治疗 目前仍有较多争议—若干研究显示死亡率无明显增加 重新评价—头孢菌素的治疗作用？ 所有头孢菌素的疗效是否相等？ NCCLS的建议—产ESBL的肠杆菌科细菌“对所有头孢菌素耐药” 均为体外试验的结果—无动物实验的基础 许多研究显示，在常规MIC折点为8?g/ml情况下，80% 以上的产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对头孢吡肟敏感 头孢吡肟可较为稳定地抑制β-内酰胺酶的产生，因此未 列入NCCLS检测细菌产ESBL的标志性抗生素的范 围内 临床研究中头孢吡肟抑制肠杆菌科细菌产生ESBL的作用机制 涉及56个病例. 44例可评估 12 例被剔除 3 例为产气肠杆菌感染 9 例于入先选72小时以后才开始治疗 12例使用头孢吡肟治疗， 12例使用亚胺培南同时参与医院获得性肺炎头孢吡肟和亚胺培南治疗试验 44 例分离株可检测 头孢吡肟治疗产ESBL肠杆菌科细菌的临床研究 治疗失败 治疗过程中死亡 治疗72小时后仍有持续发热 治疗48小时后仍有持续菌血症 临床治愈 感染治疗过程中，临床感染症状和体征消失 细菌学疗效 实际清除：经重复标本检验为阴性 假定清除：临床治愈而未能进行重复标本检验 细菌持续或假设持续存在 疗效评价相关的定义 头孢吡肟对产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠杆菌感染的临床和细菌学疗效(治愈率%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 临床治愈率 细菌学清除率 未知感染 泌尿系统感染 下呼吸道感染 菌血症 *脓肿,伤口感染 (%) 头孢吡肟对产ESBL肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的MIC评价细菌学清除率和死亡率 (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 泌尿系 统感染 P=0.004 下呼吸 道感染 菌血症 其他 所有菌株 (44) 死亡率 MIC=8?g/ml(30) MIC=8?g/ml(14) (%) 1 例泌尿系统感染合并肺炎（可能为肺炎克雷伯菌感染），尿中MIC16?g/ml，最后死于肺炎 1 例医院获得性肺炎合并铜绿假单胞菌感染，痰液内肺炎克雷伯菌MIC64 ?g/ml 1例菌血症(2周后死亡并出现体温不升、血培养阴性)，合并肺炎克雷伯菌感染的医院获得性肺炎MIC 64?g/ml 所有死亡患者中无一例MIC16?g/ml一例死亡可能与感染有关 死 亡 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 马斯平(头孢吡肟)(12) 亚胺培南(12) 临床疗效 细菌学疗效 未知感染 头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性的院内 获得性肺炎（成功率%） 目前的NCCLS建议标准并非依据临床资料而制定，主要源于动物接种试验—亚胺培南有动物接种效应！ 一系列研究显示头孢他啶是引起治疗失败的主要头孢菌素 NCCLS 重新修订头孢菌素对肠杆菌