2011年讲课课件.ppt

经尿道前列腺电切术麻醉的相关问题及解答 解放军第二五二医院麻醉科 孙忠 2011.11.22 病例介绍 基本情况： 男，63岁，68kg，171cm，因尿急、 尿频、尿痛5年入院。 诊断：前列腺Ⅱ度增生。拟行经尿道前列腺电切术（Transurethral rescetion of prostate,TURP). BP：110/76mmHg, PLT:60×109 /L 余（－） 既往情况： 戒烟10年，戒酒5年，无高血压，冠心病等病史。 麻醉情况 喉罩全身麻醉，咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、琥珀胆碱诱导，插入4#喉罩。异氟烷、丙泊酚、瑞芬维持。机控呼吸，手术开始20分钟持续滴入3%NaCl4ml（kg?h），手术55min结束，术毕拔除喉罩安返病房。 思考问题 1.前列腺手术的种类？ 2.TURP术如何进行？ 3.此类手术患者有何病情特点？ 4.如何选择麻醉方法？ 5.为什么术中持续滴注3%NaCl溶液？ 6.什么是TURP综合征？如何预防？ 问题解答 1.前列腺手术的种类？ 前列腺是男性特有的器官，位于骨盆腔内，包绕在男性尿道的起始部。 45－50岁开始退化，位于尿道周围的腺体开始良性增生，导致膀胱流出道狭窄，55－74岁没有前列腺癌的男性中良性前列腺增生率19%。 外科治疗：尿道内支架、微波热疗、高强度超声热疗、激光切除、电气化疗法、射频蒸汽疗法等。 2.TURP术如何进行？ 用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除。 特点： 侵袭性小、出血少、时间短、全部或部分保留性功能及恢复快。治愈率达85%－90%。术中必须用不含电解质的透明液体做膀胱灌注并持续冲洗，常用：葡萄糖液、甘露醇液、山梨醇液。 3.此类手术患者有何病情特点？ 高龄、高血压、心血管病、糖尿病、COPD、对麻醉的耐受性差。 术中大量灌洗、失血难以估计、灌洗液进入循环。结石位对呼吸、循环功能影响。 本例手术PLT减少，凝血正常，无自发出血、外伤后凝血延迟等。复查手术当日未出结果，外科医生坚持可性手术。 4.如何选择麻醉方法？ 前提：麻醉要求高、尤其高龄、高危、代偿功能差，要求麻醉熟练，观察严密，及早发现和正确处理术中并发症。 硬外、硬－腰联合、喉罩或气管插管全麻 良好的椎管内麻醉完全满足需要。 辅助少量、适当的镇静、镇痛，利于早期发现TURP综合征及其他并发症，可进行术后镇痛，抑制膀胱痉挛，减少出血，早日活动，预防血栓。与气管插管全麻比较可减少术后并发肺部感染。患者要求或禁忌椎管内是可用全麻，喉罩明显优于气管插管。本例效果满意。 5.为什么术中持续滴注3%NaCl溶液？ TURP对麻醉持续高渗NaCl溶液，目的是为了防治TURP综合征的低钠血症，有争议，但是对维持患者术中血钠稳定，确实很有效的方法。 6.什么是TURP综合征？如何预防？ TURP一直未得到解决，发生率：7%-29%严重者死亡率50%。 机制：电切时前列腺包膜静脉开放，灌洗液迅速、大量进入循环，进入量及速度与静脉开放的数量、灌洗液压力、手术时间、密切相关。 后果：循环超负荷、水中毒、低钠血症（此为TURP的主要病理基础） 表现：高血压（收缩压和舒张压均升高），中心静脉压升高、心动过缓，后期血压下降。清醒患者躁动不安、意识障碍、恶心呕吐、头痛、视力模糊、呼吸急促等脑水肿症状。肺水肿时出现呼吸困难、急促和发绀缺氧。血钠降低。（＜120mmol/L烦躁和神志恍惚，＜110mmol/L抽搐、知觉丧失、休克、心搏骤停而死亡） 预防（1）低压灌洗 ①液底部平面高度至心脏平面60-70cm ②术中经常排空膀胱，防治过度充盈 ③必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘，持续灌注是保持膀胱压力较低。 （2）国际前列腺增生咨询委员会建议： TURP控制在一小时内，估计不能一小时内完成则以开放手术为安全。（灌洗液吸收与时间长短有关） （3）发现前列腺包膜切破，尤其切破包膜外静脉窦应及时终止手术，并气囊尿管压迫。继续手术TURP发生率大增。 （4）常规吸氧，一旦怀疑及时测定电解质，了解血钠水平，采取治疗措施： ①利尿剂：呋塞米4