小儿呼吸危重病与机械通气2010推荐.pptVIP

心源性肺水肿 各种原因导致的左心室功能不全或左心房压力升高，使肺静脉和肺毛细血管淤血、静水压升高、水分进入间质和（或）肺泡，称为心源性肺水肿 * 病 因 先天性心脏病（术后常见低心排，一月内拒收） 各种原因所致心肌炎、心律失常并发症等、缺血性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病等 输液过量 重症肺炎、肾功能衰竭、脓毒症及多器官功能障碍综合征 * 治疗选择 一般情况下，肺水肿患者通过吸氧、利尿、扩血管、强心等治疗可迅速缓解，无须常规应用机械通气。 * 机械通气对心脏是好是坏 过去总认为机械通气会增加心源性肺水肿心脏负担，尽量不用 现代理论和研究证实，机械通气不仅可改善气体交换和具有生命支持作用，也有直接改善心功能的作用。 * CPAP/PEEP （1）改善气体交换 ①增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管腔 ②使肺泡毛细血管周围压力升高，而对肺泡外毛细血管影响较小，促进水分由肺泡区向间质区移动； ③扩张陷闭肺泡； ④增加功能残气量和肺组织顺应性； ⑤总体上减少肺血流量。 * CPAP/PEEP-改善心功能1 ①左心室后负荷下降： 跨壁压=心室内压-胸腔内压如心室内压=110 mmHg， 胸腔内压=-5 mmHg，跨壁压为110-（-5）=115 ；若发生心功能不全，胸腔负压可升至-20以上，则跨壁压升至110-（-20）=130 若CPAP／PEEP使胸腔负压由-20mmHg降至-5mmHg，则跨壁压下降15mmHg。 后负荷下降必然伴随心输出量增加，这是CPAP／PEEP改善左心功能的主要作用机制， 与药物治疗有很大不同，即在不降低动脉血压的情况下，降低后负荷。 * CPAP/PEEP-改善心功能 ②左心室前负荷适度下降 自主呼吸导致胸内压的周期性降低是前负荷增加的主要动力 ，但有限度 胸腔负压的显著增大会使在胸腔与腹腔交界部位静脉塌陷，静脉回流阻力上升，出现“限流现象” * 正压通气-改善心功能 正压通气时，血流动力学改变与自主呼吸有很大不同。 在心功能正常者，心输出量主要取决于前负荷，因此，机械通气引起的胸腔负压和右心室舒张末期容积的下降可明显降低心脏输出量； 相反，心功能减退的患者，前负荷多在过高的水平，心输出量对其变化不敏感，而与后负荷关系比较大。 CPAP／PEEP只要使胸腔负压降至-5 mmHg左右的合适水平，即可维持适当的前负荷，而后负荷显著下降（选择性降低后负荷），左心室射血量增加，血压上升。 * CPAP设置 心源性肺水肿患者的通气功能好，单纯用CPAP即可取得较好的效果 。 PEEP的大体设置原则是从0~2 cmH2O开始，短期内增加至5 ，若血压和心率稳定，而呼吸困难仍明显，可间隔10~15 min后增加1次，每次2~3 ，一般可升至大约10 ，多数无须超过15。 * 吸气峰压 吸气峰压：作用与PEEP相似，但因压力较高，效果更显著，如上述情况下25的吸气末正压可使胸腔压力升至10 mmHg，跨壁压下降30 mmHg，但同时回心血流量也显著下降，对心输出量的影响显著，故大小一般限制在低于UIP、或35的水平 * 有创通气 血流动力学不稳定或有严重心律失常，NIPPV试验后动脉血气无改善，严重呼吸窘迫，严重烦躁、抽搐，呼吸明显增快，呼吸道有大量分泌物，意识丧失、呼吸停止，患者不能耐受面罩或面罩封闭不严等情况 * * * * * The severe airflow obstruction in asthma results in incomplete exhalation already prior to intubation. Progressive dynamic hyperinflation (DHI) develops, and end-expiratory lung volume reaches a new equilibrium above functional residual capacity (FRC) . The increased lung volume increases pulmonary elastic recoil pressure (thus increasing expiratory flow) and expands small airways (thus decreasing expiratory resistance). Therefore, lung volume will rise until a point is reached where the entire inspired tidal volume can be expired during the available exhalation time . T