山东省病历书写基本规范1推荐.pptVIP

* 单项否决：乙级病历 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ； 2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ； 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成； 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ； 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论 ； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字； * 8、无麻醉记录 ； 9、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录 ； 11、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书 13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 ； 14、首页主要信息未填写 * 单项否决：丙级病历 缺入院记录 存在三项乙级病历单项否决 * * * * * * * * * * * * * * * * * 给药途径、次数、时间 给药途径：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv drip或iv gtt)；…. 给药次数：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；….. 给药时间：饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St或Stat)…… * 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 * 3、长期医嘱及长期医嘱单 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。 长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。（长期医嘱可以不必执行护士签字） * 长期医嘱的内容及顺序 ①专科护理常规及分级护理； ②重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)； ③饮食； ④特别记录(如记出入量、定时测血压等)； ⑤治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)； ⑥检查、化验等。 * 常规医嘱开出时间： 同日、时开写的多项医嘱：只在第一项写时间 同一医师在同日、同时开写的多项医嘱：两头签字 转科、进行手术、分娩时： 重整医嘱：须注明重整医嘱并签名 * 4、临时医嘱及临时医嘱单 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。 临时医嘱书写在临时医嘱单上。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 * 临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。? (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称（医师签名）、时间、麻醉方式、术前准备等。? (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱 辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写 * 五、辅助检查报告单 指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告、细胞学检查报告应当由执业医师签发。 辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。 * 临床检验报告： 内容还应包含检验值参考范围、异常结果提示、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需要报告的内容。 临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。 《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006〕73号） * 六、病案首页 病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入 病案首页 医疗情况部分：由经治执业医师填写（注意 诊断顺序） 住院费用：由财务部门填写(有费用清单不必填) 患者出院或死亡后24小