周仲瑛教授临证医案赏析十则教学讲义.ppt

周仲瑛教授临证医案赏析十则;;;;;故方中用藿香、佩兰芳香化湿，黄芩、法夏、陈皮、厚朴清热燥湿，淡竹叶、茯苓、鸭跖草清热利湿，上述诸药合用，集芳化、燥湿、渗利于一方，使湿热之邪从上、中、下三焦分消。 又方中用柴胡、青蒿疏达少阳，引热外出；合黄芩、法夏和解枢机。 用芦根、石斛一则养阴润燥，兼清余热；二则兼制法夏、陈皮、厚朴等苦温燥湿药易伤阴液之弊，并寓有扶正达邪之意，故芦根竟用至20g。;;;;方中用苍术、厚朴、陈皮、法夏，即平胃散燥湿健脾， 苏子、白芥子、莱菔子即三子养亲汤降气消痰， 桂枝、茯苓、炮姜、炙草，寓有苓桂术甘汤和理中丸意，温振脾阳，蠲化痰饮，即“病痰饮者，当以温药和之”。 上述诸药燥湿健脾，温化痰饮，偏于治本，是为主药；辅以紫苑、冬花、杏仁上走于肺，化痰止咳，偏于治标。;;3、口干涩案;目前病人自觉口腔粘膜有粗糙感，食纳不香，饮水不多，目干不显，口粘，尿黄，夜晚咽痛，舌质光红无苔质暗紫有裂纹，脉细。 病人证属肝肾阴虚，津不上承，久病络瘀。 药用：生地12g 玄参10g 麦冬10g 天花粉12g 知母10g 生蒲黄10g（布包） 佩泽兰各10g 川石斛10g 枸杞子10g 南北沙参各10g 炒谷麦芽各10g 黄连2g 炙鸡金10g 生草3g。7剂，水煎服，日一剂。;4月18日，二诊 药后口涩干燥显减，食纳尚可，近停服降压西药血压亦稳定，但口有时仍粘，口腔仍有粗糙感，舌质光红，脉细。 治守原意，上方去南沙参、生草，加天冬10g、乌梅肉3g， 续服14剂后，诸症若失。;;鉴此，方中用生地、玄参、麦冬、花粉、知母、石斛、杞子、沙参大补肝肾之阴于前， 继以生蒲黄、泽兰活血化瘀通络于后， 黄连、佩兰、鸡金、谷麦芽清热化湿，健脾开胃于中。 诸药合用，先后天并调，静中有动，标本兼治。 ;方中再配以生草，除调和诸药外，并寓有甘守津回之妙。 由于辨证准确，立法严谨，选药精当，故二诊时不但口涩干燥显减，食纳转佳，而且血压亦趋稳定。续守前法调理，多年病苦不日而愈。 ;;;;;;又因汗为心液，故用丹参清心安神，枣仁养心敛汗。 综观诸药，于证似无所误，却何以不效，细析其因，方中黄芪一味，虽有益气固表之功，但毕竟性属甘温，偏于益气升阳，难免有助湿生热升火之嫌，故二诊先去生芪，加山栀、知母、丹皮、地骨皮加强清热泻火之力而获效。 可见药虽一味之差，其效却有千里之遥，中医理法方药之妙，不得不叹，不可不慎。 （三联药对：功劳叶、生地、白薇）;5．肥胖症;刻诊：患者头额有包块隆起，面红油光，左侧头痛，困倦乏力，苔黄薄腻质暗紫，脉细滑数。 证属痰瘀阻络，治当化痰祛瘀通络。 药用： 熟大黄4g(后下) 炒莱菔子12g 生楂肉15g 泽兰泻各15g 荷叶15g 决明子15g 海藻15g 天仙藤15g 炒苍术10g 大腹皮15g 鬼箭羽15g 川芎10g 法半夏10g。; 一月后来诊，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松软，困倦现象改善，面部充血偏淡，大便开始每日2～3次，拉出大量油脂，近逐渐好转，原有肩周炎近也逐渐好转，脉细缓，苔黄腻质暗红。守前法前方再进，上方加制首乌12g，片姜黄10g。 三月后再诊，患者体重降至86公斤，复查血脂已降至正常范围，腹壁明显缩小，肢体灵活，体力增加，已无不适。;按：;“凡淤积之处，皆有伏阳”。从病人面红、苔黄、脉数，又进而辨为痰瘀化热，则为二难也； 在辨痰、辨瘀、辨热的基础上，不被困倦乏力气虚之象所惑，据其苔腻、脉滑，而辨其为水谷成痰困脾，因实致虚，此为三难也。 三关既破，对其治疗则如顺水扬帆。;方中选用法夏、苍术、莱菔子、大腹皮、荷叶、海藻运脾燥湿化痰，执中央以运上下； 加用生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤、泽兰泻祛瘀通络，化痰利水； 大黄、决明子通降郁火，荡涤瘀热，推陈出新。 如是痰浊化，陈莝除，瘀散热清，则肥胖消，血脂降，壅滞之症得除。 ;6．食入即吐案;证属阳明热郁，肝胃不和，兼有湿热中阻，胃阴劫伤。 治当清热化湿，泄肝和胃，兼养胃阴。 药用： 生大黄5g（后下） 生甘草3g 黄连5g 吴萸2g 法夏12g 代赭石25g （先煎） 旋复花12g（布包） 丁香4g 芦根15g 麦冬10g 苏叶10g 朱茯苓15g 。 水煎服，每日一剂。;6月5日，二诊 药后呕吐未犯，但于前天上症又作，至今尚未控制，不能纳食。 上方去甘草、丁香，加山栀10g，炮姜3g，川石斛12g，沉香3g（后下）。 另：飞朱砂0.3g，每日三次，冲服。;6月20日，三诊 药后呕吐未作，大便通畅，每天一次，但仍口干，食纳欠馨，口唇红赤，苔黄腻，脉小滑。 原法巩固，上方加陈皮6 g，竹茹6 g，另飞朱砂如前继服。 续用药一周后