β受体阻滞剂专家共识文件解读-新桥医院.pdfVIP

2004年欧洲心脏病学会（ESC）β受体阻滞剂专家共识文件解读 2004年欧洲心脏病学会（ESC）β受体阻滞剂专家共识文件解读 解读— — β受体阻滞剂对心血管的全面保护 ２００４年９月，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）发表了针对β受体阻滞剂一类药物的专家共识，充分表明这类 药物对心血管疾病一级和二级预防的重要意义。 该共识全面介绍了β受体阻滞剂在抗高血压、抗心律失常、预防猝死、急性心肌梗死的早期干预和梗死后 二级预防、心力衰竭、肥厚型心肌病、主动脉夹层、血管迷走性晕厥、长ＱＴ综合征、二尖瓣脱垂以及非心 脏手术预防心血管事件等方面的应用。近２５年来，β受体阻滞剂最重要的临床研究进展是在慢性心力衰 竭，从传统的禁忌证转变为适应证。β受体阻滞剂在猝死预防方面的作用和成就超出任何其他用于心血管疾 病的药物的作用。 一、作用机制 β受体阻滞剂预防心血管疾病和保护心血管的作用机制可能是多方面的。拮抗儿茶酚胺的心脏毒性为其主 导作用。其他作用机制包括：（１）抗高血压作用。伴有心排血量减少，抑制肾素释放和血管紧张素ＩＩ生 成，阻断突触前α肾上腺素能受体（减少去甲肾上腺素从交感神经末端释放），和降低中枢血管运动活性。 （２）抗缺血作用。通过降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量。并且，心率减慢使舒张期延 长，有利于增加心肌灌注。（３）通过阻断肾小球旁细胞的β１肾上腺素能受体减少肾素释放和减少血管紧 张素ＩＩ与醛固酮的生成。（４）改善左心室的结构和功能，使扩大的左心室变小和提高左心室射血分数。 其改善心功能的机制包括• ｉ•减慢心率；（ｉｉ）抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪组织释放，改善心 肌能量代谢；（ｉｉｉ）上调β肾上腺素能受体；（ｉｖ）减少心肌氧化负荷。（５）抗心律失常作用。直 接的心电生理作用（减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期），抑制交感兴 奋，减少心肌缺血，改善压力感受器功能和预防儿茶酚胺诱导的低血钾。 上述机制尚未充分阐明，并且这类中的不同药物的作用机制可能有很大不同。在临床应用中，应注意这些 差别，而不宜片面强调这一大类药物的“类作用” （ｃｌａｓｓｅｆｆｅｃｔ），主要应根据随机临床试验 （ＲＣＴ）积累的证据来评估每一种β受体阻滞剂的效果（ｄｒｕｇｅｆｆｅｃｔ）。 二、分 类 β受体阻滞剂可广义分为（１）非选择性：竞争性阻断β１和β２肾上腺素能受体；（２）选择性β１受 体阻断药物。国内临床上常用的普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，而阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔为选 择性β１受体阻滞剂。有些β受体阻滞剂具有内源拟交感活性（ｉｎｔｒｉｎｓｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｏｍｉ ｍｅｔｉｃ ａｃｔｉｖｉｔｙ• ＩＳＡ），这类药物对心脏的保护作用较差，目前国内无这类药物上市。卡 维地洛和拉贝洛尔同时阻断α１肾上腺素能受体，对外周血管有扩张作用；塞利路尔（Ｃｅｌｉｐｒｏｌｏ ｌ）通过兴奋β２肾上腺素能受体，扩张外周血管；布新洛尔和奈必洛尔（ｎｅｂｉｖｏｌｏｌ）扩外周血 管的机制与肾上腺素能受体的阻断无关。 根据药物动力学特征，β受体阻滞剂分为脂溶性（如美托洛尔、普萘洛尔等）、水溶性（如阿替洛尔等） 和平衡性清除药物（如比索洛尔）。脂溶性药物快速完全从胃肠道吸收，在肠壁和肝内广泛代谢（首过效 应），因此其生物利用度低（１０％～３０％）。脂溶性药物清除半衰期短（１～５小时）。美托洛尔的普 通剂型每日用药２次，实际上在一些高血压患者，尤其是慢性心力衰竭患者有时需至少每日用药３次。水溶 性β受体阻滞剂完全从胃肠道吸收，而以原形或活性代谢产物从肾脏排出，其半衰期长（６－２４小时）， 与其他肝代谢药物无相互作用。它们很少通过血脑屏障。肾小球滤过率减低（老年人、肾功能不全）时，清 除半衰期延长。脂溶性β受体阻滞剂容易通过血脑屏障，进入中枢神经系统，可能是它们的中枢副作用较常 见的原因。但这些药物预防猝死的作用可能比水溶性药物强。最新的荟萃研究显示，水溶性的β受体阻滞剂 如阿替洛尔在降压的同时，并不能减少心血管事件的发生率和死亡率。而脂溶性的β受体阻滞剂如普萘洛 尔、美托洛尔等则已在高血压、急性心肌梗死和心肌梗死后二级预防、慢性心力衰竭等大规模研究中证明能 显著降低心血管死亡率。平衡性清除药物中，比索洛尔具有低的首次通过代谢，可进入中枢神经系统，以对 2004年欧洲心脏病学会（ESC）β受体阻滞剂专家共识文件解读 等比例从肝肾途径清除。由于强的首过效应，卡维地洛口服的生物利用度低。它与血浆蛋白结合，经肝代谢 排出。艾司洛尔为超短效药物，经静脉使用，迅速被红细胞酯酶水解，半