结直肠癌同时性肝转移诊疗策略.doc

结直肠癌同时性肝转移诊疗策略 (转载) 发表者：郑阳春?601人已访问 结直肠癌同时性肝转移诊疗策略（国际多学科专家共识）介绍 Cancer Treat Rev. 2015 Nov;41(9):729-41? ——四川省肿瘤医院 肠道外科 郑阳春? 1.?背景 ??????结直肠癌已成为第三大常见的恶性肿瘤，其导致的死亡人数占癌症死亡总数的第四位。 ??????20–25%结直肠癌患者初诊时为IV期，同时出现肝脏转移(CRCLM)占15–25%，其中仅局限在肝脏的转移占70–80%； ??????手术切除是治疗CRCLM最有效方法，但只有少数病人适合直接手术； ??????同时性肝转移行治愈性手术比例(6.3%)远低于异时性肝转移（16.9%）[ 7 ]。不接受治疗的患者预后较差，不到30%的患者能活过1年，5年生存率不足5%; ??????同时性肝转移5年生存率(3.3%)差于异时性肝转移(6.1%); ??????影像诊断技术发展，越来越多的病灶可以被早期发现，因此同时性肝转移较异时性肝转移的比例正逐渐增加。? 2.?多学科团队组成 来自于美国、欧洲、亚洲的结直肠癌肝转移治疗方面的专家： ??????1名协调员 ??????5名肿瘤学家（包括2名胃肠病学家） ??????5名肝脏外科医生 ??????1名结直肠外科医生 ??????2名影像科医生 ??????1名病理科医生 ??????1名胃肠道分子肿瘤学家? 3.?同时性肝转移的界定 ??????同时性肝转移的生物学行为及预后差于异时性肝转移，尤其是与迟发性肝转移比较。 ??????同时性肝转移应该认为是“同时发现的肝转移”。这是指在原发灶诊断时或诊断之前发现的肝转移。 ????????原发灶诊断或手术后12月内发现的肝转移为早期的异时性肝转移。 ????????原发灶诊断或手术后12月后发现的肝转移为迟发的异时性肝转移。? 4.?中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 （V2013）(中国实用外科杂志,2013,33(8):635-44.) ??????同时性肝转移：指结直肠癌确诊时发现的，或结直肠癌原发灶根治性切除术后6?个月内发生的肝转移； ??????异时性肝转移：结直肠癌根治术6?个月后发生的肝转移。? 5.?影像学在检测同时性肝转移中的地位 影像学在检测同时性肝转移中的地位影像学手段主要用于检测和区分肝脏结节，并评价肿瘤可切除性。 ??????最佳评估手段是CT和MRI。而胸腹联合CT则是肿瘤初始分期的最佳选择。 ??????MRI对进行新辅助化疗后的小于25px的病灶的检测比CT更加敏感；当病灶很难被区分(肝脏小结节，包括转移和良性病变)或存在脂肪肝时，应进行MRI检查。 ??????如果同时性CRCLM是初始可切除的，根据所在医院的经验和专业知识，可以在高质量CT的基础上增加肝脏MRI检查。 ??????PET-CT可用于肝外转移的检测，尤其是对于复发或高肿瘤负荷的患者（多结节和/或大的转移灶），或者是计划进行复杂肝切除的患者。? 6.?影像学在评估肿瘤对术前治疗反应中的作用 ????????下列根据CT影像评估肿瘤治疗反应的信息需要由影像科医生提供： ??????肿瘤大小的反应情况； ??????肿瘤形态学的反应情况； ??????脂肪肝的评估以及门脉高压的情况； ??????术前对于肝脏剩余体积的评估。 ????????肝脏MRI适用于存在肝脏脂肪变性以及无法区别肝脏病灶的患者，但常规使用MRI来评价肿瘤反应的价值目前不明确。? 7.?病理学及分子生物学 ??????肿瘤对化疗的病理反应率是判断化疗有效性、肿瘤生物学行为以及复发和生存结局的替代标志物。 ??????标准病理报告应包括：肿瘤大小及切缘；化疗对非肿瘤肝脏组织毒性；微转移情况，以及“危险光环”(可能提示肿瘤生物学行为较差)。 ??????安全切缘仍然是治疗的最终目的；推荐1mm的最小切缘是有效地。 ??????目前没有确定的肿瘤标记物被证实能够区分同时性以及异时性肝转移的生物学行为及预后。 ??????肝转移分子检测在评价CRCLM的生物学行为中的地位越来越重要，RAS（NRAS及KRAS）突变已被证实与CRCLM手术后无病生存和总生存较差有关，不管是否应用抗EGFR治疗。 ?8.?同时性不可切除肝转移的化疗方案 ??????转移性结直肠癌化疗可获得＞50%的高反应率及30个月的中位生存期。晚期结直肠癌的一线化疗方案都可用于同时性肝转移。 ??????对潜在可切除同时性肝转移，除一位专家组成员外，其他成员均推荐进行一线最佳化疗。 ??????同时性肝转移的最佳化疗方案包括两药（如FOLFOX、FOLFIRI）联合靶向（如贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗，根据RAS状态选择）、三药（FOLFOX