中关村社会组织发展支持资金申报书.doc

附件2: 中关村社会组织发展支持资金申报书 （产业联盟类） 联盟名称： 申报日期： 中关村科技园区管理委员会制 填表说明 1.本表由产业联盟填写。 2.承诺书和社会组织基本信息表（表一）需填写完整。 3.申请社会组织建设经费填写建设经费申报表（表二）；申报社会组织专项工作项目经费填写专项工作申报表（表三）。 4.项目申报书需如实填写。中关村管委会在确定项目支持资金前将委托专业机构对项目绩效和财务支出状况进行审计。 5.其他相关要求按照当年度申报指南执行。  承诺书 本社会组织郑重承诺：本社会组织在中关村社会组织发展支持资金的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负责，如有任何虚假信息，本社会组织将承担一切后果。 填表单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日综合评价主要内容 一、建设经费 1.自身建设情况：机构建设、制度完善、行业影响力等； 2.产业研究情况：围绕中关村重点工作，承担中关村管委会相关产业研究、产业政策制定；承担其他机构或自行开展所属行业研究、制订产业路线图等。 3.产业促进情况：为中关村示范区发展、中关村企业开展服务的工作及绩效，主要包括承接重大项目、平台搭建、标准创制、重大活动组织、区域合作等。 4.参与中关村重点工作情况：主要包括支持一区多园统筹发展、参与展示中心工作、承接中关村活动、挖掘并推荐项目及企业、参与中关村其他重点工作等。 5.日常工作参与情况：主要包括参与中关村活动、信息报送等。 二、专项工作 1.与中关村发展相关程度：围绕中关村示范区工作要点，对中关村战略发展及重点工作、新兴产业发展、创新创业环境营造、国际化发展等方面有促进作用。 2.项目创新性：围绕产业发展热点、痛点、趋势、企业需求等组织开展；得到中关村及其他相关政府部门支持；联合其他社会组织或创新创业服务平台共同组织开展。 3.项目成效：活动参加人数、服务人次，成果应用、社会意义、取得的工作成效等。 4.社会影响力：媒体正面报道情况等。 表一 社会组织基本信息表 （申报社会组织建设经费、专项经费均需填写此表） 联盟名称 （年月日） 联盟注册/备案时间 （年月日） 社会组织统一信用代码/组织机构代码 （请附社会团体法人登记证书/组织机构代码证书复印件） 办公地址 理事长 姓名 手机 工作单位及职务 秘书长 姓名 手机 办公地址 （邮编） 方式 秘书长单位 办公地址 （邮编） 方式 联盟联系人 Email 联盟党建负责人 手机 Email 联盟全部成员（个） 其中 企业家；大学所；科研院所家； 学会协会个；其它家。 （在京单位家；京外单位家境外单位家；上市单位家） 联盟总收入（万元） 联盟会费收入（万元） 联盟所属领域 □前沿信息 □生物健康 □智能制造和新材料 □生态环境与新能源 □现代交通 □新兴服务业 联盟简介 （300字以内） 201年联盟工作成效（字以内） 表二 建设经费申报表 （申报社会组织建设经费需填写此表） （一）自身建设 1．联盟组织建设情况 理事会 人 专家委员会 人 秘书处专职人员 人 秘书处兼职人员 人 秘书处办公场所面积 平米 运营经费（年度） 万元 经费比例构成 （如成员单位分摊XX万，占XX%；牵头单位提供XX万，占XX%；盟员费XX万，占XX%） 是否成立党支部 党员人数 是否签署中关村产业技术联盟诚信自律宣言 负面新闻或行政处罚 相关情况 （请描述事件并说明原因） 年度召开各类会议 会员大会 次； 理事会 次； 监事会 次； 专家委员会 次； 年会 次；党建活动 次。 联盟章程 □有 □无 名称 工作制度 □有 □无 名称 项目管理制度 □有 □无 名称 财务管理制度 □有 □无 名称 人力资源管理制度 □有 □无 名称 知识产权管理制度 □有 □无 名称 （上述会议、章程、制度等，请提供相关证明材料） 2．联盟专家委员会成员名单 序号 姓名 职位/职称 所属单位 所属领域 手机 邮箱 1 … 3.行业影响力情况 国内外媒体对联盟报道 序号 名称 国际/国内 报道时间 网址链接 1 … （请提供相关证明材料） （二）产业研究 产业研究及产业政策制定 （1）承担中关村产业研究工作，总字数不超过200字 序号 报告名称 主要内容 发布时间 发放范围 重要意义 承担角色及工作量 1 …… （2）参与中关村产业政策制定工作，总字数不超过