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癌症疼痛治疗安阳市肿瘤医院麻醉科张艳茹 疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上或者潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受 疼痛是由疼痛感受器、 传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制 疼痛的原因 身体的有害刺激是引起疼痛的原因,但它不仅是躯体受到有害刺激的结果，心理的 、精神的、社会的、甚至经济上的因素等都可以引起甚至加重疼痛,所以在治疗中药物的治疗效果有时候会随患者精神状态的不佳而得不到满意的效果 疼痛的分级 目的：对疼痛程度的正确评估,可以为我们合理选用止痛药物和止痛方法提供依据。 方法：目前常用的分级方法有三种，国际上推用的是数字分级法 0级：无痛 一级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。 二级（中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受到干扰。 三级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛药，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈疼痛 这种分级方法与根据主诉程度疼痛程度分级方法的相互关系为： 1－3＝轻度 4－6＝中度 7－10＝重度 疼痛治疗的目的 持续有效的消除疼痛 限制药物的不良反应 将疼痛以及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量 癌症疼痛的治疗方法 放疗化疗和外科手术等抗癌治疗 药物治疗 心理治疗 理疗 神经外科治疗 多年来临床经验认为药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要方法，WHO三阶梯治疗方案正是一个国际上被广泛接受的药物治疗方法。只要正确的遵循该方案的基本原则，90％的癌痛患者能得到很好的控制。 三阶梯止痛必须遵守的五个原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 按阶梯给药： 就是指止痛药物的选择应根据疼痛程度有弱到强按顺序提高 口服给药: 在可能的情况下，力争口服给药。 此法方便经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性 口服给药吸收慢，峰值低，不易产生药物依赖性 按时给药：即按照规定的间隔时间给药，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解 个体化给药：由于对麻醉药品的敏感程度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。如以口服吗啡为例。其有效剂量范围从每小时5㎎直到1000㎎，故选用阿片类药物时，应从小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止。 注意具体细节：对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的要使患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小 非阿片类药物 弱阿片类药物 强阿片类药物 吗啡容易得到，且价格并不昂贵。 对吗啡的研究比较深，现在已能从多方面了解其特点。比如药代动力学、副作用，并且有解毒药 起作用时间与半衰期相等 可随时增加剂量 可多种途径给药，口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。当不能口服时可以直肠给药，或静脉，肌肉，皮下，硬膜外或蛛网膜腔给药 无“天花板效应” 由于对麻醉药的敏感程度个体间差异很大，用药应该从小剂量开始逐步调大直至疼痛得到满意控制，这就是WHO三阶梯癌痛治疗方案中强调要“个体化给药”的理由。为达到将癌症疼痛充分缓解的目的，所需吗啡剂量可不受限制。到目前为止，尚无吗啡极量的报道。据美国sloan-kettering癌中心LeBel教授的经验，个别癌症患者一日吗啡用量甚至可达到70g以上。这些实例证明疼痛患者对吗啡的耐受潜力非无痛患者可比。 止痛药的不良反应和处理 正确认识止痛药的不良反应，有助于安全有效使用止痛药。阿片类与非阿片类止痛药的不良反应不同。 阿片类止痛药的恶心呕吐一般出现在用药的初期。 非阿片类止痛药的不良反应则多发生于长期用药的病人。 除便秘外，阿片类止痛药的不良反应大多是暂时性或可耐受的。对阿片类药物的不良反应进行积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。应该把预防和处理阿片类药物的不良反应作为止痛计划的重要组成部分。 阿片类药物的不良反应及处理 便秘：便秘是阿片类药物常见的不良反应，发生率90％－100％，并且不会因长期用药而产生耐受，会持续存在于用药的全过程，所以预防和治疗便秘是使用阿片类药物止痛治疗期不容忽视的问题。 预防：1.多喝水、多食含纤维素的食物、适当活动 2.缓泻剂 番泻叶、麻仁丸、便乃通等 治疗1.评估便秘的原因及程度2.增加缓泻剂的用量3.重度便秘选用强效泻药：硫酸镁30－60ml qd ； 乳果糖30－60ml qd 三梨醇30ml