对心血管疾病预防和学科发展的一些思考PPT课件10.ppt

2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL 动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。 JACC 2008;51(15):1512-1524 稳定性冠心病 ＝ 斑块稳定 胆固醇水平的升高必然会导致临床事件的增加。在对北京市所做的一项研究中，从1984年到1999年，新增了1882例冠心病死亡，导致新增死亡事件的原因中，胆固醇水平升高负有77％的责任。 * * TNT研究结果显示，立普妥10mg/天常规降脂治疗将LDL-C降至101mg/dL，而80mg积极降脂治疗可以降LDL-C至77mg/dL。对于主要终点而言，与一般剂量组比，立普妥积极降脂治疗组的主要心血管事件的相对危险降低22％(P0.001) 。这表明：对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.8lmmol/L(70mg/dl)能够进一步减低心脑血管事件发生的风险。 TNT研究的结果影响了2006年AHA/ACC 冠脉和其它动脉粥样硬化性疾病二级预防指南的更新。 备注： 主要终点事件：包括冠心病死亡，与操作无关的非致命性心肌梗死、心脏骤停复苏，致命及非致命性脑卒中 * TNT研究结果表明：立普妥80 mg降LDL-C至远低于 100 mg/dL (2.6 mmol/L) ，除可显著降低心血管事件风险外，卒中风险也显著降低25% (P=0.02) * 在临床获益增加的同时，TNT研究还显示：立普妥积极治疗并不增加安全性方面的风险。 由此表中可看出，两组中与治疗相关的肌痛无差异；立普妥10 mg组发生的肝酶升高率与预期一致，而立普妥80 mg组发生的肝酶升高率低于预期。发生的5例横纹肌溶解患者无1例被认为与立普妥相关。 * 那么，如果LDL-C 降至极低水平即40 mg/dL (1.0 mmol/L),其安全性又如何呢？ 该表显示：LDL-C 40 mg/dL (1.0 mmol/L) 组的各种不良事件与其它4组类似，因此我们得出结论：即使LDL-C 40 mg/dL (1.0 mmol/L)，仍能确保冠心病患者的疗效和安全性 PROVE IT 研究也进行了低LDL-C时终点结果的分析，结果显示：对于极高危的ACS 患者，LDL-C水平越低，心血管终点事件的风险越低；当LDL-C水平较低时(40mg/dL)，立普妥80mg的治疗也能确保ACS患者的疗效和安全性。 * 前面的TNT LDL亚组分析表明，冠心病患者降LDL-C至远低于100 mg/dl，心血管获益更多，而且安全性亦能得到保证。而2008年ACC/ADA共识更是提出：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应该控制LDL-C在50mg/dL。 专家组认为： LDL受体调节血浆LDL水平。人成纤维细胞在体外培养情况下，通过LDL受体途径摄入LDL，直到达到细胞的饱和，导致LDL受体下调。在这种细胞培养条件下，需要的LDL-C是2.5mg/dL。由于在血浆和组织间液的LDL水平之间的梯度是10:1，提示血浆LDL-C浓度达到25mg/dL就足以满足周围胆固醇的需求。 人和动物的饮食和药物干预均显示，降低LDL-C与稳定和逆转动脉粥样硬化相关，部分归因于胆固醇降低，支持LDL-C”低一些，好一些“的观点，尤其是在心血管疾病患者。理论上所有人都应该维持新生儿胆固醇水平，大约50mg/dL，以预防动脉粥样硬化。那些心血管病患者也应该达到类似的低水平。目前还没有确定安全有效的胆固醇低限水平。遗传变异导致终生低胆固醇的个体似乎不仅可以避免心血管疾病，还可免于其它异常，可以想象与其极低的血浆胆固醇水平有关。 * 冠心病患者因冠状动脉粥样硬化斑块引起管腔狭窄时，临床表现为稳定性冠心病的相关症状，但这并不意味着患者的斑块稳定。这时机体可能已经是“危机四伏”，斑块随时可能破裂，引发相应的临床事件。下面我们就来看一些这方面的研究。 * 除了上面的研究，在其它多项用IVUS检测的研究中都观察到，稳定性心绞痛患者的冠脉中至少一个斑块破裂的发生率可高达约30%。我们知道，急性心血管事件通常是由斑块破裂引发的，所以上述比例不容小觑。 * 我们知道，ACS患者中可能存在多个不稳定斑块；那么在稳定性心绞痛患者中，情况又如何呢？在如图所示的这项研究中，作者评价了稳定性心绞痛（SA）患者冠脉中有易损特征的斑块的发生率。 在这项研究中，