社区高血压的规范、分类管理推荐.pptVIP

2011年慢性病培训 行为干预“5A”法 评价（Access） 知识、信念和行为 计划（Arrange） 制定随访计划（如家庭访视、电话随访或信函通知等） 支持（Assist） 制定解决障碍的策略和方法，提供环境支持 个体认同（Agree） 根据个体兴趣和改变行为信心，共同制定目标 建议（Advice） 提出有针对性的建议，降低行为危险因素水平 个体化的行动计划 明确有针对性的行为改变目标 明确主要问题和解决策略措施 制定随访计划 医务人员和家属等社会支持共 同参与计划 2011年慢性病培训 高血压危险因素与管理控制监测 高血压危险因素监测 监测对象：以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点，包括一般人群、高血压高危人群和患者 监测内容：三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、体重指数、血压、血糖、血脂等 危险因素资料收集方法 通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料，统计吸烟人数、饮酒人数、低盐饮食人数、规律运动人数等 通过居民健康体检、三类人群定期监测等途径，收集身高、体重、血压、血糖、血脂等信息 有条件的地区可以通过抽样调查，收集三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、身高、体重、血压、血糖、血脂等信息 2011年慢性病培训 危险因素监测统计指标 包括：吸烟人数和吸烟比例； 饮酒人数和饮酒比例 低盐饮食人数和低盐饮食比例；规律运动人数和规律运动比例 超重、肥胖比例 ；人群平均血压、血糖、血脂水平 高血压管理控制监测 监测对象：以社区管理高血压患者为重点 监测内容：高血压患者管理、非药物与药物治疗、血压控制情况等 高血压管理控制资料收集方法 通过高血压患者发现登记和管理档案资料，收集当年高血压登记患者数、新发患者数、失访患者数、分类管理患者数、规范管理患者数等信息 通过患者管理档案，统计规律服药患者数、血压控制患者数等信息 2011年慢性病培训 高血压管理控制监测报告要求 高血压管理与控制信息统计规范附录\规范--高血压社区综合防治工作统计报表.doc 统计指标包括：高血压登记患者数和患者检出率 高血压新发和失访患者数 高血压管理患者数和管理率 高血压规范管理患者数和规范管理率 规律服药患者数和规律服药比例 血压控制患者数与血压控制率 2011年慢性病培训 考核评估内容 规范附录\规范---浙江省高血压社区综合防治工作考核标准.doc 专业防治机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，三者间协调开展工作情况以及人员配置情况 卫生行政部门组织协调、高血压社区综合防治工作运行等情况 工作制度、运行流程和质量控制方案制定和实施情况 各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况 考核评估报告上报、反馈与改进情况 2011年慢性病培训 考核评估指标 过程性指标：人群管理率、人群健康教育覆盖率、高危人群行为干预率、患者筛查与发现率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考核情况等 效果评估指标：人群高血压防治知识知晓和行为变化率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症情况等 政策环境评估指标：组织体系和运行机制、社区参与度、社区能力建设、健康教育传播策略、健身器材和运动场所 2011年慢性病培训 浙江省高血压社区综合防治工作考核标准 考核 对象 考核内容 考核指标与要求 卫生 行政 部门 组织管理 1.1制定社区高血压、糖尿病综合防治工作目标和任务 1.2有支持政策和专项经费 督导考核 2.1对下级督查考核率100% 2.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率100% 人员设置 3.1市级和县级有分管人员 3.2成立防治专家组 疾病 预防 控制 机构 组织管理 1.1将社区高血压、糖尿病综合防治列入工作任务并制定工作计划 1.2对本辖区社区高血压、糖尿病综合防治工作进行管理评估 培训指导 2.1对下级人员培训率达100% 2.2县级对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100% 督导考核 3.1对下级督导考核率100% 3.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100% 人员设置 4.1市级至少2名专职人员 4.2县级至少1名专、兼职人员 专业 防治 机构 组织管理 1.1成立防治专家组 培训指导