社区居民健康档案的建立与管理推荐.pptVIP

2.7、社区居民健康档案管理流程图 * 2.7、社区居民健康档案管理流程图（续） * 中心（站) 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用 年度复诊或周期性健康检查 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访 2.9、居民健康档案的维护－调用 * 社区健康档案管理 * 我国建档方式的现状  1、个体和家庭健康档案的建档方式 （1）个别建档 （2）普遍建档 2、社区建档 * 建立健全相关制度 1、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。 2、完善相应的设备。 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。 * 有效利用健康档案 1、定期或不定期分析有关内容，及时发现建康问题，提出防治措施。 2、资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。 * 健康档案的保管使用 1、统一编号，集中放置 2、专门负责保管。 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。 4、就诊时调取，就诊后归还。 5、专人填写，借用应审批 * 计算机在健康档案管理系统中的优点 1、操作简便，快捷。 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提示作用 * 计算机健康档案管理中存在的问题 1、无统一标准 2、电子资料和传统人工资料并存 3、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。 * * 健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点， 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分 * 卫生部《农民健康档案实施方案》的要求 * * 第一节 概述 健康档案 记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。 包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。 一、建立社区就居民健康档案的目的与意义 1、社区医疗实践的根本需要 2、进行教学与科研的需要 3、评价社区卫生服务质量的需要 4、我国新型医疗制度建设的需要 * 二、建立社区居民健康档案的原则与方法 （一）建立社区居民健康档案的原则 1、资料的真实性原则 2、资料收集逐步完善原则 3、资料存档动态性原则 4、资料收集前瞻性原则 5、档案的保密性原则 * 二、建立社区居民健康档案的原则与方法 （二）建立社区居民健康档案的方式 家庭访视 入户调查 通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合 * 二、社区居民健康档案的基本内容  社区健康档案 个人健康档案 家庭健康档案 * 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 * 个 人 健 康 档 案 （掌握） 以问题为导向记录 以预防为导向记录 封面、病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、转会诊记录等 周期性健康检查 预防性记录：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健 * 1.以问题为导向的个人健康问题记录 档案内容： （1）封面:见封面一(表3-2)封面二（表3-3） （2）个人基本资料： ①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等； ②个体特征，如气质、个性、语言表达等； ③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等； ④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等； ⑤临床资料，如各种检查结果等。 * 封面 * * * 健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。 所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。 通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。 * 表1 慢性问题 问题序号 发生日期 记录