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电子病历结构化技术 探索与实践 曼荼罗软件有限公司 叶 凯 结构化电子病历 �《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居 民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、 就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有 机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象 描述，使之系统化、条理化和结构化。 �电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类 业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的 层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属 性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病 历实现语义层数据交换与共享的基本要求。 电子病历数据组与数据元标准 �数据组标准：数据组是将相关数据元聚集、形成的一种 复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次 性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中 的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临 床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文 档规范化的主要途径之一。标准共包括数据组 个 。 74 �数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单 元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结 构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员 之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命 名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能 进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息 模型中的 个数据组，本标准共制定数据元 个 74 450 （包括复合数据元）、 个数据元值域代码表。 90 电子病历临床文档数据组列表 数据组 数据组 序号 数据组名称 序号 数据组名称 标识符 标识符 1 H.01 文档标识 38 S.04.006 过敏史 2 H.02 服务对象标识 39 S.04.007 用药史 3 H.02.001 个体生物学标识 40 S.04.008 系统回顾 4 H.02.002 个体危险性标识 41 S.04.009 个人史 5 H.03 人口学 42 S.04.010 婚姻史 6 H.04 联系人 43 S.04.011 月经史 7 H.05 地址 44 S.04.012 生育史 8