电子病历的临床应用2推荐.pptVIP

电子病历运行的几个问题一、法律效力的问题 第三章 电子签名与认证 　　第十三条 电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名： 　　(一)电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有； 　　(二)签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制； 　　(三)签署后对电子签名的任何改动能够被发现； 　　(四)签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。 　　当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。 　　第十四条 可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。 * 电子病历运行的几个问题一、法律效力的问题 2009-09-18 卫生部发布《电子病历基本规范（征求意见稿）》，第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 * 电子病历运行的几个问题一、法律效力的问题 现在处于电子病历和纸张病历并存的阶段，打印出来的电子病历需要医护人员签字。客观病历的手工签字加上主观病历可以作为保障病历真实性和完整性的“双保险”。 我院试行的做法是：医生护士的亲笔签名的字样，扫描在数据库中使用自己的密码进入工作站之后开处方、下医嘱，诊疗记录，系统电子签名自动生成。在此基础上，1、医嘱、处方等医生不便立即或事后也不便手签名的文件，认作电子签名。2、对于影像学检查报告、各种病历记录则要求电子签名的基础上，由书写者审核后手写签名确认。3、各种知情同意书仍全部手签。 * 电子病历运行的几个问题一、法律效力的问题 政策的制订相对于实践往往是滞后的，但在其发展过程中，这一系列问题应该得到及时解决。《规范》的修订能够明确电子病历的合法地位，相应的法律法规能够得到进一步规范。 卫生部《电子病历基本规范（征求意见稿） 》已经承认医师护士数字认证签名，随着法律的进步、技术的成熟，电子病历的法律地位一定能够确立。 不要停滞观望，事物都在前进中成熟、完善。 * 电子病历运行的几个问题—二、如何快速推进电子病历的使用 电子病历的推广与启动并不是一帆风顺的，阻力在于： 传统的观念与工作习惯 电脑操作技能的差距 没有现成的或成熟的经验 模板需重头做起，工程师、年轻医生、与医学权威的配合十分重要 * 电子病历运行的几个问题— 二、如何快速推进电子病历的使用 大力宣传推介，提高认识，发挥主观能动性。 培训骨干以带动全体 以点带面，做好试点,全面铺开 行政命令强力推行，限期完成、奖罚分明 * 电子病历运行的几个问题—三、如何电子病历的真实、准确 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。电子病历基本解决了完整、及时的问题。在客观、真实、准确上应下大功夫，做好做细。 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 首先要做好元素库， 其次要做好能覆盖大部分病种的含有众多可变元素的各项记录。如入院记录、首程、首次医患沟通记录、手术小结、手术记录、术后首程、出院记录等等，如随手用品信手拈来。 在模板应用中随时补充完善。 * 电子病历系统中设有科室、个人 模板及元素库。这里可以 看到病历元素库的目录 * 这里是 症状元素 库的编辑 列表项 目 * 这里 演示的是 脑血管症状 可变元素 选择框 * 电子病历运行的几个问题—三、如何电子病历的真实、准确 加强监管，做好指导，把好病历模板关， 加强医德教育，提高职业素养，模板中没有的内容，需要记录的，一定准确记录。 取消了病历的复制拷贝功能，加大对于雷同病历的处罚。 * 电子病历运行的几个问题四、问题不足与对策 目前电子病历正处在起步阶段，技术没有成熟，尚有法律、法规问题没有解决，许多问题尚待探索。 如电子病历的法律地位、更广泛的信息共享，远程会诊与病历安全 如何保护病患者的隐私、合法权益，加快电子病历的普及应用，制定《电子信息安全法》、《电子信息保密法》也显得十分迫切。 ?疾病分类信息化、 如何保证电子病历的客观、真实、准确，需要全体医务工作者共同努力。 * 谢谢大家！ 不当之处请各位专家指正。 * 电子病历的无线查房功能 1、通过电子病历系统可在病床前完成医嘱的修改，使医生不容易忽视患者的病情变化的细节， 2、医嘱同时传给护士站，改便了查房后医生改医嘱护士等候的传统模式，提高了工作效率。 * 2、自动提醒功能的应用 对生命体征信息设置分界点，如将病人体温值设置为37.5℃，如病人体温超过此设置值时，系统将自动提示，便于医生及时掌据病