药理学 治疗充血性心力衰竭的药物推荐.pptVIP

第19章　治疗充血性心力衰竭的药物 充血性心力衰竭 慢性心功能不全 简称心衰 Chronic or congestive heart failure （CHF） 第一节、 心衰病生及治疗药物分类 定义：指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需的一种病理生理状态及临床综合征。 分类(根据临床症状)： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 * 心输出量↓ 心内残余血量↑ 肾血流量↓ 回心血量↓ 醛固酮↑ 静脉压↑ —水钠潴留↑ 左心淤血 右心淤血 肺循环淤血 体循环淤血 (呼吸困难) (充血、水肿) 心衰血流动力学变化 * 心衰过程中机体的代偿与失代偿 心肌功能 和结构改变 RAAS激活 心肌β-R信 号转导的变化 ｛ 功能 ｛ 心律↑ 前负荷↑→舒张末期容积↑ 收缩性↑ →收缩性↓ 结构 ｛ 心肌肥厚与重构 细胞凋亡 ｛ ?-R↓ Gs ↓ ，?-R与Gs脱偶联 ? ARK1↑ ?-R(+) p SNS激活：最早、最常见的适应性代偿 * 心衰时RAAS激活的代偿意义 心 衰 ｛ 牵张感受器(+) 化学感受器(+) 交感神经 (+) ｝ 近球细胞 肝脏 肾脏 肾素↑ ↓ ↓ 血管紧张素原 ↓ 血中 肾内 ↓ ↓ ↓ 血管紧张素Ⅰ 转换酶 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅲ 酶A 肾上腺素↑ 肾上腺髓质 血管收缩 心肌增生 ↓ 肾上腺皮质球状带 ↓ 醛固酮↑ 保钠排钾扩容 ｝ * CHF的治疗策略 加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代) 控制水钠潴留：利尿药(50-70年代) 降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是RAAS抑制药(80年代以来)， ?-R阻断药。 * 治疗心律衰竭药物的分类 RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)； 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯； β受体阻断药：(扩张型心肌病)美托、卡维洛尔； 强心苷：地高辛, 西地兰, 毒K(毒毛花苷K)； 扩血管药: 硝酸酯类, 肼屈嗪, 哌唑嗪(易耐药)； 非苷类正性肌力药 ｛ βand DA-R(+)：多巴酚丁胺 PDE(-)：米力农，维司力农 * 第二节　强心苷类(cardiac glycosides) 定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（Digitalis）。 来源与化学 * 紫花洋地黄→ 毛花洋地黄↑ 毒毛旋花→ * 糖部分 苷元部分 (C3 ?-构型羟基 C14 ?-构型羟基 C17 ?-构型内酯环) 地高辛化学结构 内酯环→ 甾核→ (葡萄糖、稀有糖， 3糖作用最强) * 常用强心苷的分类及给药方法 分类 名称 给药方法 慢效 洋地黄毒苷（digitoxin） 口服 中效 地高辛(digoxin) 口服 快效 去乙酰毛花苷 (西地兰, cedilanid) 静注或肌注 毒毛花苷K (毒K,strophanthin K) 静注 * 体内过程 体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核-OH数目少，极性低。 极性顺序： 洋地黄毒苷〈 地高辛 〈 西地兰 脂溶性： 高 中 低 口服吸收率：〉 90% 60% 20% 蛋白结合率：〉 97% 25% 5% 消除途径： 肝代谢 少量 原形 * 强心苷药理作用 对心脏的作用 对神经系统及神经内分泌的作用 兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量） 兴奋交感神经中枢（中毒量） 抗 RAAS作用及利尿作用 缩血管作用 * 对心脏的药理作用和临床应用 正性肌力作用 (机制) 最大张力↑ 收缩速率↑ 心肌选择性 每博做功↑ 心输出量↑ 负性频率作用 →兴奋迷走N →心率↓ ｝ ｛ 充血性心力衰竭 对心肌电生理的影响 ｛ 降低自律性 负性传导 缩短有效不应期 心律失常 * 强心苷 ↑ ↑ ↓ (Na+-K+交换模式) 强心苷正性肌力作用的机制 心肌收 缩增强 * 治疗量增强迷走N活性，促进K + 外流、 抑制Ca 2+内流 中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使[K+]i↓ 自律性 传导性 有效不应期 房颤，阵发性室上性心动过速 强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用、不良反应 ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ 快速型心律失常，其中室性早博最多见 ｝ 自律性 有效不应期 传导性 ↓ 房扑 ｝ 房室传导阻滞 * 临床应用 充血性心力衰竭 地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰