重症病人营养指南解读推荐.pptVIP

营养评估： 传统的营养评估手段不适用于重症病人 应对以下项目评估 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能 2009 ASPEN/SCCM要点 * 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养 如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗） 2009 ASPEN/SCCM要点 * 肠内营养实施和监测的细节更明确 肠功能评估 肠内营养时机 肠内营养剂量 肠内营养制剂选择 如何改善肠内营养的耐受性 并发症的预防处理 2009 ASPEN/SCCM要点 * 进一步缩小了PN的使用空间 应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养， 如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN） 疗程 ≤5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 ≥7天 时才应当开始 PN 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害 应用PN的稳定病人，应当定期尝试开始EN 2009 ASPEN/SCCM要点 * 更明确优化PN效果的措施 低热卡 考虑到不同脂肪酸的影响 严格的血糖控制 添加胃肠外谷氨酰胺 2009 ASPEN/SCCM要点 * 肥胖的重症病人 预测公式的准确性差 推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养 对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%， 或11–14kcal/kg实际体重/天 或22–25 kcal/kg理想体重/天 BMI 30-40者蛋白入量应 ≥ 2.0 g/kg 理想体重/天 BMI ≥ 40者的蛋白入量应 ≥ 2.5 g/kg 理想体重/天 2009 ASPEN/SCCM要点 * 谢 谢! * * 重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM  李维勤 南京大学医学院 南京军区总医院SICU Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761 背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2－3天以上的，不含临时观察者 由ASPEN与SCCM联合指定 * 推荐等级和证据分类 * 2009 ASPEN/SCCM特点 对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间 * 一、关于开始肠内喂养 1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 应对以下项目评估（E 级） ： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能 2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级） 3、 对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级）? 注释： 营养评估更适合ICU实际情况 * 4、应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级），应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） 5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级） 注释： 氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血 血压稳定，但乳酸2mmol/L,暂停肠内营养 * ?6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级） ?7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养： 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C 级） 如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级） 注释： 误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人 * ?二、什么时候开始PN？ ?1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级） 对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 2、如果入院时存在营养不良