限制性液体复苏的研究进展推荐.pptVIP

（5）?? 对免疫系统的影响 Knoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏速度，将小鼠随机地分成4组，即对照组（假手术组）、快速输液组、中速输液组和慢速输液组，于伤后4h和4d时各处死一批小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏标本，通过测定血浆IL-6水平、腹腔和脾巨噬细胞培养上清液中的IL-1、IL-6水平及脾细胞培养上清液中的IFN-γ、IL-3水平来评价小鼠的免疫功能。 * 结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制；其准确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反应和心血管系统功能。 目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚需进一步探讨。 * 由上可见，对于有活动性出血的失血性休克病人，彻底止血前给予限制性液体复苏，既可减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上改善休克期组织脏器的灌注和氧供及减少创伤后期的并发症；并可能具有一定的免疫调理作用，能促使受损的免疫功能有较快的恢复。 * ?????? 4 液体复苏的标准 * 传统观念中，休克与否是由血压、心率、尿量的情况来判断，这一标准对以血压过低、极度心动过速、少尿为特征的失代偿性休克是有用的，但是大部分创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度下降。 * 代偿性休克的特点是组织血流和氧供的异常分布，即在某些器官尤其是内脏器官中分布减少，而在心脏和脑组织中增多。血流和氧供减少的原因部分是由于内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用，同时也由于心脏和脑组织相对高氧需求。这一病理过程使人们对复苏标准有了新的认识。 *  （1） 氧债和超常氧运输值 纠正氧债被认为是休克复苏的终点之一，而获得超常氧运输值则被认为是纠正氧债的途径之一。Bishop等 选择的标准是心脏指数4.5L/(min.m2)、氧供指数600ml/(min.m2)、氧消耗指数170ml/(min.m2)。尽管大多数人认为要纠正氧债，但将超常氧运输值作为复苏的终点仍有争议。 * Heyland等 回顾了1980-1994年有关文献，认为实现超生理值的心脏指数、氧供和氧消耗并不能显著降低危重病人的死亡率。Hayes等 的研究表明，使用多巴胺实现超常氧运输值实际上增加了医院内的死亡率，目前的资料不支持用超常氧运输值作为复苏的终点。 * （2）乳 酸 血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。超常氧运输值 * Abramson等 分析了76例超常氧供、氧消耗和心脏指数作为复苏终点的病人资料，发现如以血清中乳酸≤2mmol/L为标准，则血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病人全部存活；24~48小时内恢复正常的病人中有78%存活；48小时后恢复正常的病人只有14%存活。值得注意的是，死亡病人中有40%实现了超常氧运输值，而29%的存活病人未实现了超常氧运输值，而29%的存活病人未实现 * Manikis等 认为，纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，似乎是合适的复苏终点。 * （3）碱缺失 碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒情况。Davis 在猪失血性休克模型中证实，碱缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌注的变化密切相关，还与复苏时这些指标的变化相关，碱缺失能准确反映休克的严重程度和复苏的程度。 * Davis等 分析了674例创伤休克病人的动脉血气资料，发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差别。复苏后碱缺失仍≤6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。说明碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的碱轻程度，因此，许多研究者将正常的碱缺失作为复苏的终点。 * （4）胃粘膜内pH 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复组织灌注的部位 。胃粘膜内pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。 * Roumen等 发现，15例创伤病人中，8例在入院后48小时内1次或多次出现pHi7.32，其中3例有严重的并发症，2例因此死亡。PHi正常的病人无并发症。Chang等 比较了20例多发伤病人入院后24小时内pHi、乳酸、碱缺失和全身氧运输指标的变化，发现pHi与全身血流动力学、全身氧运输指标以及与碱缺失、乳酸之间关系甚微，复苏时pHi随时间的变化很重要，入院