安徽省大型医用设备配置申请表[精品].doc

安徽省大型医用设备配置申请表 ???? 申请配置设备名称： 申请单位（签章）： 联系电话： 联系人： 申报时间： ? 安徽省卫生厅印制 二OO一年五月 ?安徽省大型医用设备配置申请表 ??????????????????????????????????????????????? 编号：200? --（??? ）--?? -- 单位基本情况： 医院等级：? 级?? 等 医院性质：? （注：①非营利性 ② 营利性） 开放病床数：?????? （张） 日均门诊量：??? （人次）；上年度业务收入：????? （万元） 上年度出院病人数：???????????? （人次） 当地农民或城镇居民人均收入：????? （元） 服务地区人口数 ：????????????? （万人） 所在服务地区现有此类设备：?????? （台） 申请单位相关技术装备情况： 医院专科特长： ? 使用人员已取得上岗合格证情况（复印件附后）医师?? 人；技师?? 人；物理师??? 人 医院现具有相关设备情况： 资金来源： 合计：?????????? （万元）???? 其中：财政补助：??????? （万元） 医院自筹?????????????? （万元）；借（贷）款?????? （万元）；其他：?????? （万元） 拟装备设备阶梯装备类型及型号： 设备类型：??????????????????? （注：①临床实用型、②临床应用型、③临床研究型） 设备型号： 生产厂家： 县（市）区卫生局意见（签章）： ? ? ? ? ???????????????????? 200? 年?? 月?? 日 市卫生局意见（签章）： 批准（初审）文号： ? ? ? ???????????????????? 200? 年?? 月?? 日 省大型医用设备配置与应用评审委员会意见： ? ? ? ? ???????????????????? 200? 年?? 月?? 日 省卫生厅意见（签章）： 批准（初审）文号： ? ? ? ???????????????????? 200? 年?? 月?? 日 填表说明：1、本表必须如实详细填写，原则上不得有空项； ????????? 2、编号由省卫生厅统一编号填写； 2、所在服务地区现有此类设备台由各市卫生局填写； 3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件； 4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科； 5、设备类型应按照卫生部年度阶梯配备推荐类型填报，原则上不得超出卫生部推荐的年度阶梯配备机型范围； 6、申请配置CT，相关设备应填写X光机配置使用情况；申请配置MR，相关设备应填写CT配置使用情况；申请配置医用直线加速器，相关设备应填写钴-60治疗机或原直线加速器的配置使用情况。 7、服务人口原则上按所在地人口填写。 ? 市卫生局批准（初审）文件粘贴处： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????? ????????????设备配置论证报告 ⑴单位的基本情况：（主要内容：医疗机构级别、性质、床位数、人员数、上年度门诊人次、出院人次、上年度业务收入情况、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ⑵申请配置设备情况：（主要内容：设备型号、性能、生产厂家，只需结合本单位的情况提出对设备的功能及应达到的技术要求，并提出需要配置的设备属于临床研究性、临床应用型或临床实用性，注明拟申请配置设备所需资金） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ⑶申请理由：应说明所申请配置设备在当地是否具有区域优势，是否是填补了单位某一治疗项目的空白，申请配置设备对单位开展业务的影响； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ⑷申请配置设备的经济、社会效益预测：（可参考下列方法进行预测，经济效益的预测可根据上一年度门诊病房适应检查治疗病人人次，乘以国家允许的收费标准，减去包括劳动力和各种耗材成本，得出每年可收入资金，预测需多少年收回成本。社会效益的预测主要体现在单位上档次、争取达到新标准、保持某一领域技术领先、带动相关科室技术进步、提高单位整体服务水平等） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ⑸设备的配套设施。（应包括房屋、水源、电源、环境等硬件要求，现有设施需改造、新建的情况。） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ⑹使用人员的能力说明。（